脑瘤病人在手术前应做哪些准备？到底什么时候手术最好？

　　脑瘤病人在手术前应做哪些准备？术前对脑瘤病人的评估包括：详细的病史资料，特别是神经外科的体格检查和详细的影像学检查。外科医生在完成这些工作时，应考虑以下方面：

　　(1)肿瘤最有可能具有何种病理特征？其他的可能是什么呢？

　　(2)病人是临床上看到的还是需要手术治疗的？如需手术，应行颅骨切除术还是立体定向活检术？

　　(3)怎样把握好手术时机？什么时候做最好？要紧急手术吗？

　　(4)术前需要进行哪些影像学检查或分析？对以上四个问题能够回答的，就向病人及家属交代清楚手术的目的，启动手术治疗方案。

　　手术前影像学检查的必要性。

　　为了更精确地确定肿瘤的类型，病人在术前应积极与影像学进行配合，因为影像学是制定治疗方案，确定手术目标，并向病人交代病情的重要依据。大多数病人在就医时已有头颅MRI检查，可通过阅读片获得以下信息：

　　肿瘤位于幕上或幕下，深于或浅于幕外，位于额叶、颞叶或顶叶？

　　肿瘤位于脑实质内或脑实质外？

　　肿瘤是否影响到周围正常脑组织？中间线是否移动？这对判断肿瘤的生长速度和了解是否需要紧急手术治疗将是非常有帮助的。

　　肿瘤是否有强化的表现？

　　肿瘤周围有无肿块？在T2加权图像中，情况更为明显。

　　肿瘤与静脉和静脉窦是否相关？

　　根据上述内容，临床医师可以初步判断肿瘤的病理性质、病情缓解情况、制定初步的手术方案、通过MRI等术前影像学检查及以上六项检查是否有必要时，初步判断肿瘤的生物学特性。它是生长缓慢的肿瘤(例如恶性程度较低的胶质瘤)，还是快速生长的胶质瘤？一般而言，周围水肿，有占位效应和增强作用，提示肿瘤生长快，恶性程度高。

　　在进一步检查的基础上，不断验证或修正临床诊断，并制定治疗方案。肿瘤具有不同的病理性质，手术方案和入路也不同。例如，脑膜瘤虽然是增强明显的肿瘤，可以长得很大，并伴有明显的占位效应，但其治疗方法与高级别胶质瘤不同。在脑组织中，生长缓慢的肿瘤，有足够的时间适应代偿，维持基本正常的功能，因此它可以长得很大，明显压迫脑组织，却没有任何临床症状；相反，病程较短，来势凶猛，表明肿瘤生长活跃，恶性的可能性很大。因此，病情进展的速度、症状的严重程度以及影像学检查是决定手术治疗和时机的关键。

　　脑瘤病人什么时候手术为宜？

　　外科手术的时间取决于病情的严重程度和进展速度。短期内病情发展迅速，说明肿瘤生长和水肿发展速度已超过脑组织代偿范围，随时有可能急剧恶化，因而病情危急。库辛很早就提出了蒙罗凯利定律：脑组织体积的变化会引起颅内脑脊液和血流量的倒转，从而维持颅内压的稳定。肿瘤在颅内发生时，脑组织体积增大，相应地脑脊液和血流量减少，保持颅内压在正常范围。在肿瘤生长到一定程度，并且无代偿空间时，颅内压力就会加速升高，这个点就是临界点。当达到临界点时，脑组织体积的轻微增加会导致颅内压急剧升高。图1描述了压力与体积的关系曲线。

　　图中，肿瘤体积从A发展到B，由于代偿机制，颅内压基本保持在正常范围内；到达B点，脑组织代偿能力已达到极限，脑体积增大可导致颅内压急剧升高。所以临床上要观察病人是否已经到了临界点，因为脑容积稍有增大就会引起颅内压急剧上升，从而导致临床病情迅速恶化。

　　一般不需要紧急手术治疗颅内肿瘤，除非有两种情况导致颅内高压升高：一是由肿瘤和周围组织水肿引起；二是发生急性或亚急性梗阻性脑积水。其中，颅内高压导致患者意识状态改变，当患者出现昏睡时，提示此时已到了压力容积曲线的临界点，常需紧急手术治疗，尤其是由于肿瘤本身而非脑水肿所致的颅内高压更需手术治疗。对脑阻塞性脑积水患者，外引流、内引流及肿瘤直接切除均可选择；对于脑水肿明显的患者，大剂量激素治疗常能更好地缓解症状。

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