成年人颅咽管瘤的手术途径选择

　　关于颅咽管瘤的治疗目前尚无明确的共识。其自然病程至今仍未被仔细考证。由于颅咽管瘤是良性肿瘤，所以在理论上可以通过彻底切除治愈。但在显微神经外科开展之前，主动手术切除会增加并发症的发生率。因此，在某一时期内，姑息性手术结合术后放疗是最好的治疗方法。但神经影像学、外科手术和激素替代疗法的发展，使很多人重新采用积极的外科治疗理念。

　　这种认识必然会影响人们对积极手术的看法，即这个部位的手术会导致严重的并发症。很多人指出，除了可能的并发症，有证据表明即使完全切除肿瘤也不能防止其复发，因此，应采取更加保守的治疗策略。前几天对于颅咽管瘤这些特征的认识不统一。很多神经外科医生甚至在其职业生涯中都采用了不同的治疗理念。

　　很多开放的手术方法都能被用来切除肿瘤。外科治疗方法的选择取决于肿瘤的部位和结构。对于囊性大肿瘤的治疗往往与实性肿瘤完全不同。颅骨切除至与颅底平齐，多种手术入路受益。与前颅凹或中颅凹底平行的手术入路可以减少脑组织的牵拉量。很多情况下，不同的手术途径可以治疗相同或不同部位的肿瘤。

　　前部入路

　　额下入路是这种肿瘤最常用的手术方法，它要求病人平躺并保持中间位置，使前颅底与地面垂直。双冠状头皮切口常用于此入路。头颅骨膜通常作为独立的层次分开，因为随后的头颅切除会损伤额窦。单侧或双侧额骨扩大切除。若前额窦粘膜破裂，应切除粘膜，取出窦内膜。适用于脂肪和肌肉填充额窦，缝合骨膜封闭额窦。

　　双额额底半球间入路

　　虽然很多神经外科医生都倾向于额下入路，但还是有一些人建议采用双额底半球间入路。这一方法非常适合于切除大型肿瘤，如位于中线或视交叉之后等可向后延伸的肿瘤。尽管这一入路在技术上有许多挑战，但它为视路和Wills环前方提供了更广泛的展示。这条人路的拥护者称赞它能够避免单侧进入道路可能遇到的盲区。对分离双侧前桥静脉联合牵开额叶的认识，以及对额叶损伤增加的可能性等一系列问题的认识，使该入路的应用受到限制。这项技术还要求对前交通动脉进行解剖，以便最大限度地切除视交叉后的肿瘤。

　　机翼点入路

　　鼻翼点入路通常用来切除颅咽管瘤。这条入路有两个优点，一是为神经外科医生所熟知，二是它是通往鞍旁间隙的最短通道。此入路通常需要切除前床突才能完全切除肿瘤。神经外科医生在切除肿瘤时，肿瘤外露较前向暴露更多，并且大多数在视交叉颈内动脉间隙进行。这种入路可以在手术入路侧显示肿瘤。

　　颞下进入

　　颞下入路主要用于切除单侧占据视交叉后部的肿瘤。前额下入路的视器被认为是肿瘤切除后对视器造成伤害，这促进了前额下入路的发展。

　　经蝶窦进入

　　经蝶窦入路可用于颅咽管瘤位于鞍部，并有或无鞍部生长的患者。在鞍隔下生长的肿瘤，若蝶窦气化正常，则为最佳手术入路。对于一个以成人为主的颅咽管瘤病例组，首次接受经蝶窦入路治疗的患者比例为25%60%。

　　额骨前皮层造瘘途径。

　　颅咽管瘤在进入第三脑室腹侧区后，可导致非交通性脑积水，可通过上部手术切除。从靠近冠状缝的前侧做矢状线旁颅骨切除术。额中回切除小部皮层后可进入脑室系统。小型皮质切开术降低了术后癫痫的危险性，理论上，这种手术能够减少静脉损伤的可能性。人路还可以降低记忆力减退的可能性。

　　通过此方法进入胝体。

　　不像经皮层入路，一个标准的经神经胝体入路也可以使用。经侧脑室入路后，脉络丛侧方静脉与下丘脑纹状体静脉的解剖关系可由神经外科医师确定。因此，肿瘤可以从侧脑室及第三脑室切除。在室间孔较小，肿瘤无法切除时，可开穹隆间裂或脉络裂，使第三脑室内腔内最大限度地暴露出来。

　　肿瘤囊内立体定向减压

　　很多时候，我们会遇到囊性颅咽管瘤，这是其主要表现。巨大囊变肿瘤减压可作为一种初步或最终治疗方法。这类治疗通常能迅速缓解病人的症状，如视力障碍，下丘脑功能减退和颅内压升高。只需将导管通过脑室系统插入到肿瘤囊内，然后将导管连接到收集囊。囊肿消退后，肿瘤实体部分可被切除。由于大多数囊液在两个月内复发，最后的手术切除通常在4周内完成。另外还有：有临床或影像学证据提示复发后重复穿刺放液，以及使用囊内外置管进行腔内放疗或化疗。