听神经瘤早发型和晚发型面瘫的处理。

　　听神经瘤是常见的颅内肿瘤，发病率约占8%-10%。多见于中年人，多为单侧，两侧少见，多为良性。近年来，随着显微外科技术和术中电生理监测的结合，听神经瘤的全切除率显著提高，手术本身的风险也在降低。但在手术过程中，即使医生非常小心，也有可能会将对面的听神经牵拉损伤，导致继发性面瘫。发生面瘫怎么办？

　　如果患者醒来后出现面瘫，有几个措施非常重要。如果知道面神经没有受损，就不需要马上修复，因为它的功能可能会恢复。注意保护眼睛，尤其是有角膜感觉丧失的时候。角膜感觉好的话可以用眼沟和眼膏治疗。如果角膜感觉受损，我们会在患者脸上盖一个干净的塑料袋，形成一个小蒸汽室，保持湿度，保护眼睛。如果已知神经被切断，缝合眼睑缘是更好的选择，这样患者更容易保护眼睛。如果有康复，可以随时做康复手术。

　　如果已知神经被切断，当患者的条件允许时，ⅺ或第一对脑神经可用于面神经修复。

　　有些人使用面部刺激，但没有证据表明它改善了患者的最终治疗结果。如果预计瘫痪是暂时的，我们一般不使用这种刺激方法。但如果预计瘫痪时间达到6个月以上，可以进行面部刺激，以保持面部肌肉不萎缩，该装置已经上市。

　　面瘫发病晚，总让人感到气馁。前庭神经母细胞瘤手术后迟发性面神经功能障碍的现象知之甚少。据报道，在接受显微手术的患者中，面神经功能障碍的发生率约为15%-29%。这种情况的特点是，面神经功能正常或接近正常的患者，术后短时间内面神经功能逐渐自发恶化。这种迟发性瘫痪通常发生在手术后的第一天，大多数患者的面神经功能最终可以恢复到手术刚结束时的状态。但术后一周以上可能会发生(所谓的延迟性面瘫)，但不是很常见。少数患者麻醉清醒时无明显缺陷，随后几天逐渐恶化为面瘫。迟发性面瘫的病因尚不清楚，因此预防其发生仍是一个难题。一种可能的机制是面神经被耳道口的水肿压迫，可能导致神经缺血或坏死。其他可能的机制包括神经束膜水肿、血管痉挛和免疫反应延迟。位于小脑桥脑角的面神经在脑肿胀或脑脊液漏后被牵拉，也可能导致迟发性神经麻痹。

　　根据这些迟发性面瘫的理论原因，我们对所有患者采取了几种措施。首先，我们在围手术期使用类固醇激素或减少大脑和神经周围的水肿。我们已经知道皮质类固醇可以减少神经组织的血管水肿，因此我们认为这种潜在的益处超过了短期激素应用引起的副作用。我们也提倡术后抬头，静脉适当脱水，保持水电平衡，以减少大脑和神经水肿的可能性。应注意用骨蜡仔细填充所有的气房，并严密封闭硬脑膜，避免术后脑脊液漏。一旦发生脑脊液漏，我们常规采用主动反复腰椎穿刺或椎管引流。

　　最后，如果肿瘤是通过迷路或中颅窝迷路入路切除的，从耳道口到膝状神经节的内耳道减压可能有助于防止面神经后期“堵塞”。根据菲舍尔的描述，听孔是内耳道最狭窄的部分，也是贝尔麻痹最明显的压迫部位。这种病理生理学也可以解释听神经手术后迟发性面瘫。虽然并非所有患者都发现耳道狭窄，但如果神经有可见的变色或水肿，或者对刺激的肌电图反应较差，则应予以考虑。

　　我们对这些患者的治疗与特发性面神经麻痹完全相同，即采用大剂量类固醇进行2-3周的短期治疗。到目前为止，我们所有的病人都康复了。面瘫对患者来说很烦，要有恢复的信心，如果知道不可能恢复，要告知患者修复过程。在恢复的过程中，一定要保护好眼睛。

　　如何成功操作听神经瘤？

　　现代听神经瘤手术的目标是:肿瘤完全切除；围手术期死亡率低于1%。重型颅脑损伤并发症的发生率小于1%。原始听觉功能和面神经保存率达95%以上；术后住院7-10天；手术后两个月，他恢复了正常的工作生活。要实现上述目标，以下因素至关重要。

　　1.外科医生和手术组的选择:鉴于听神经瘤部位的特殊性，局部粘连重，手术难度大，风险大，需要外科医生掌握血管和神经解剖学知识，需要手术组甚至多学科合作制定周密的手术方案。手术中更考验的是外科医生真正的技术技能。

　　在世界神经外科领域，专门从事听神经瘤手术切除且听力和面神经保留率极高的国际教授有世界神经外科联合会(WFNS)教育委员会主席德国的赫尔穆特·贝塔朗菲教授和WFNS颅底外科委员会主席法国的塞巴斯蒂安·罗里奇教授。他们都是国际神经外科集团股份有限公司旗下的世界神经外科咨询集团成员，其中德国HelmutBertalanffy教授(BartrandFei)的手术团队在完全切除听神经瘤的基础上，可以保留听神经和面神经95%以上的功能。

　　2.操作姿势很重要:正确的操作姿势不仅可以防止压力相关的伤害，还可以熟练使用重力牵引，拓展操作通道，缓解操作人员的疲劳。目前国际上听神经瘤的手术体位有两种主流，包括侧卧位和半坐位。其中半坐位具有比较优势，在欧洲尤其是德国比较常见，但对麻醉团队、手术团队、硬件设施等提出了更高的要求。从全世界来看，具备放置这个位置条件的神经外科医院并不多。而德国INI国际神经科学研究所对这个位置的摆放和麻醉团队的配合非常熟练和擅长，对这个位置造成的术中情况的处理更为熟练。

　　3.尖端手术设备支持:为了保证手术切除的安全顺利进行，一些世界领先的手术设备及相关器械至关重要。比如术中神经导航和术中神经电生理监测的辅助应用，会对神经外科手术效果有很大帮助。以术中神经电生理监测为例，它利用神经电生理技术监测术中可能造成损伤的神经通路的肌电、诱发电位或脑电图，客观地显示患者大脑、脊髓和脑神经功能的实时状态，不仅可以减少或避免神经结构的损伤，还可以识别难以识别的特定神经结构和边界，从而避开重要的神经结构，或者及时纠正手术操作，减少或防止永久性神经损伤。