脑动静脉畸形|右额动静脉畸形破裂出血案例分享

患者女，12岁， 因“突发头晕伴恶心、呕吐14小时”入院。 

临床诊断：右额动静脉畸形破裂出血 。

患者缘于14小时前（2020-10-20日晚10点左右）无明显诱因出现头晕伴恶心、呕吐，伴左侧肢体乏力，步态不稳，意识逐步从清醒转为昏迷状，患者遂到当地医院就诊，给予行颅脑CT检查提示为右额脑出血，患者意识由昏迷逐步转为昏睡状，今患者为求进一步诊治，遂就诊，门诊拟“右额脑出血”收入。起病以来，患者智力无明显下降，近期精神、睡眠、胃纳一般，大小便未见明显异常，体重无明显变化。 

既往史：否认心脏病、高血压、糖尿病、遗传代谢疾病、血液病。否认结核、肝炎等传染病史，否认热性惊厥史。否认脑炎、脑膜炎病史。否认外伤、手术史。否认输血史。 

患者情绪：患者前期嗜睡、躁动，后续治疗时积极主动配合。 

辅助检查： 

颅脑CTA提示1.右侧额叶脑出血伴血肿形成（出血量约37.5ml），其前缘异常血管影考虑动静脉畸形，供血动脉来源于右侧大脑中动脉分支，引流静脉汇入大脑大静脉，建议DSA检查；2.右侧大脑中动脉分支较对侧稍稀疏，不除外血管痉挛所致；3.右侧大脑前动脉A1段发育低下。 

专科检查:

GCS15分，神志清楚，查体合作，可自主睁眼，对答切题，能遵嘱动作，计算力、定向力、记忆力正常。双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，对光反射灵敏，双眼视物清楚，眼球活动度可，双侧听力粗测正常。面纹称，鼻唇沟无变浅，伸舌居中，脸部感觉对称正常。颈软，左侧肢体肌力2级，右侧肢体肌力5级，肌张力正常，腱反射正常，Babinski征（—），Oppenhaim征（—），Chaddock征（—），Gordon征（—），Gonda征（—），脑膜刺激征阴性，共济失调检查正常，植物神经系统正常。 

诊疗经过

入院后完善相关检查，患者处于脑出血后早期，出血高峰期，高度关注生命体征变化及头痛、呕吐等提示颅内压增高症状的发生、发展，必要时复查颅脑CT以明确颅内病情进展，排除继续出血等并发症的发生；一旦确诊颅内病情有意义变异，随时急诊手术，告知家属病情及手术可能；注意预防并发症及维持水电解质平衡，暂予以心电监护、血氧饱和度监测等对症监测辅助治疗；药物予以甘露醇脱水，预防激性溃疡，营养神经，营养支持等对症支持治疗。病情平稳后，于2020年10月22日经康复评定后，制定个性化康复治疗方案。

康复治疗初期评估：

1、Brunnstrom运动分期：左上肢I期、手I期、下肢I期；   

2、偏瘫手功能评估：失用手   

3、改良Ashworth肌张力分级：左侧肢体肌张力弛缓   

 肌力评分：左侧肢体肌力为0级、右侧肢体肌力为5级；   

4、被动关节活动度：未见明显异常;   

5、PASS姿势评分：不能配合   

6、平衡功能：无坐位立位平衡能力；   

7、感觉检查：左侧偏身浅感觉减退；   

8、日常生活自理能力：

改良Barthel指数：20/100分:日常生活需要很大帮助（完全依赖:洗澡；穿衣；入厕；床椅转移；平地步行；上下楼梯；使用轮椅；）（中等帮助:进食；大便控制；小便控制；）（完全独立:修饰；）   

9、简易精神状态检查量表（MMSE）：27/30分，未见明显认知障碍。

10、其他：嗜睡状态，留置尿管、便秘；右侧肢体可遵嘱动作；能正确对答；饮水有呛咳。

存在问题：

1、功能障碍：嗜睡状态、左侧肢体运动障碍、左侧肌张力弛缓、姿势控制障碍、平衡障碍、左侧偏身浅感觉减退；   

2、能力障碍：生活需要很大帮助   

3、参与障碍：卧床，社会活动受限

计划：

1、运动训练：良肢位摆放、、关节松动训练、坐位平衡训练、辅助站立训练、重心转移训练、患侧负重训练、膝关节控制训练、辅助步行训练等；   

2、日常生活自理能力训练：进食训练、洗漱动作训练、穿脱衣物训练、床轮椅转移训练   

3、物理因子治疗：功能性电刺激， 选取左侧肩胛骨  

4、传统康复治疗：针灸治疗、放血治疗、埋线治疗、穴位贴敷等治疗；   

5、吞咽评估与训练；   

6、左侧肢体运动功能障碍，建议制作左侧踝足支具，预防肌肉萎缩、关节挛缩；  

运动治疗：

运动治疗（1-2天）不能配合

1、被动关节活动训练：

维持左侧肢体关节活动范围，预防肌肉萎缩、关节僵硬。

2、感觉刺激 ：

轻拍肌肉、关节挤压，促进左侧肢体自主运动出现 

MOTOMED训练

维持下肢活动度

3、良肢位摆放： 

管理非治疗时间肢体摆放，预防并发症 

运动治疗（3-5天）稍配合

4、诱发主动运动训练

 诱发左下肢和上肢辅助下主动关节运动训练 

5、双桥训练 

提高左下肢负重及核心肌群肌力

6、辅助坐位训练 

提前适应坐位，预防体位性低血压

7、坐位平衡1级训练 

辅助下坐位前后左右方向上的重心转移训练 

运动治疗（6-9天）完全配合

1、坐位平衡2级训练

主动向前后左右伸手抓物，从地上拾物 

2、站立平衡1级训练 

辅助站立下重心转移训练

3、辅助患侧负重训练 

提高站立下左下肢负重直到充分负重 

4、患侧膝关节控制训练 

 辅助下患侧站立做屈伸膝训练 

运动治疗（10-12天）完全配合

1、平衡训练

双脚并拢站立，脚跟碰脚尖站立训练 

2、协调训练

双腿交替抬腿训练

3、步行训练 

平地上步行训练，包括步速、步长等

康复治疗复评

患者经过十三天综合康复治疗：治疗给予：促通技术、针灸治疗、电脑中频电刺激治疗、肌力训练、感觉刺激、翻身能力训练、卧坐转移能力训练、关节被动被动训练、平衡能力训练、埋线治疗、放血治疗、牵伸技术、冲击波治疗、穴位贴敷、吞咽治疗、感觉测试等治疗；治疗有效，治疗过程中无不适；经过治疗后：患者进展情况；1、左侧肢体运动功能有所提高：Brunnstrom运动分期：由（左上肢I期、手I期、下肢I期）达到（左上肢III期、手I期、下肢VI期）；2、左侧肢体各关节活动范围未见异常；3、BI指数有所提高：由20分到72分；4、Berg平衡量表评分：由0分到24分；5、由不能翻身到向左右两侧翻身；6、由饮水有呛咳到饮水无呛咳；7、平衡能力有所提高：由无坐位及立位平衡能力达到坐位平衡为3级及立位平衡能力为2级；8、步行能力有所提高：Holden步行功能：由0级到IV级；由不能步行到平地上独立步行；9、Fugl-Meyer运动评分：左侧总分由18分到56分；10、PASS姿势评分：由0分到34分；11、美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）：由15分到6分；已经进行家庭康复指导；下一步继续加强综合康复治疗：增加平衡仪评估及训练。   

后续康复重点

1、肌耐力有待进一步提高；

2、协调平衡需继续加强；

3、步态还需进一步提高。