低级别胶质瘤的外科治疗策略。

　　低级胶质瘤是一种来源于胶质细胞的脑肿瘤，胶质细胞支持和滋养大脑中的神经元。根据显微镜下细胞的外观，胶质肿瘤可分为四个等级。1级和2级胶质瘤被认为是低级别的，约占所有儿科肿瘤的三分之二。除了级别，低级别胶质瘤也根据其位置和胶质细胞(星形胶质细胞、少突胶质细胞或室管膜细胞)的类型进行分类。大多数低度恶性胶质瘤是高度可治疗和可治愈的。最常见的低级胶质瘤，称为毛细胞星形细胞瘤，预后非常好。

　　这些肿瘤通常发生在年轻患者(20-64岁，平均年龄39岁)。如果及时诊断和治疗，他们可以有很长的生存时间，没有并发症。尽管LGGs在影像学和组织病理学特征上不如高级别胶质瘤具有侵袭性，但许多患者仍因肿瘤进展和恶性转化而死亡。因此，在安全的前提下，最大限度地切除肿瘤可以为患者提供更好的生活质量和更长的生存时间。

　　手术适应症。

　　切除的适应症(与活检相比)包括作出可靠的组织诊断以避免取无效标本，控制顽固性癫痫，切除肿瘤细胞以防止肿瘤恶性转化，提高患者生存期。

　　这是一种常见的手术适应症，尤其是对于年轻患者，用于切除无功能区或额颞区具有近似影像轮廓的病变。建议根据肿瘤的位置和浸润程度，分别切除邻近功能区的肿瘤。

　　一些外科医生认为，为了证明显微外科手术的风险回报率，至少应切除80%以上的肿瘤。肿瘤的位置和浸润程度显著影响手术效果，多发肿瘤更倾向于进行肿瘤活检。

　　低级胶质瘤切除术。

　　有些术后复发的患者需要再次切除，因此手术切除方案需要精心设计。线形切口设计更灵活，能为再次手术提供足够的血供支持。虽然小的直切口是可取的，但为了更彻底地切除肿瘤，并通过电刺激达到肿瘤与正常皮质的边界，有些患者仍需要较大的切口设计。

　　硬膜内切除过程。

　　低级别胶质瘤的供血血管较小，切除相对简单。术中可在分离的同时用吸引器取出肿瘤，防止切除后残留空洞出血。

图1，硬脑膜被切割成弧形或放射状。暴露必须足以暴露肿瘤和周围的正常皮质。看似正常的皮质被带状覆盖在肿瘤边界。拔脑前(切除肿瘤，减压和/或释放脑脊液)，我会用导航系统确定肿瘤边界。仔细观察，可以发现浸润的脑回增大，颜色变浅，血供减少。如有必要，刺激大脑皮层可以准确定位功能区边界。周围的大血管(动脉和静脉)应该被识别和保护。

　　在脑组织移位(一般是肿瘤体积缩小和脑脊液释放引起的)出现之前，我在导航的指引下用丝线标出了肿瘤边界。仔细观察脑表面，发现受肿瘤影响的脑回变宽，颜色变白，血供明显减少。如果需要，皮层刺激可以准确定位功能皮层的边界。肿瘤周围的大静脉和大动脉被识别和保存。

图2。低级胶质瘤周围的皮质可能(左)也可能(右)发生形态学改变。左图右额运动皮层放大，矢状窦后压。右图中，额叶右后侧的肿瘤(绿丝线的范围)引起小得多的皮质形态改变。

图3。开始电凝肿瘤边界，烧伤肿瘤表面血管。通向大脑皮层的动脉和静脉应该受到保护。切除肿瘤组织进行组织学检查，以确认术前诊断。

　　一些LGG的边缘非常分散，很难与周围的正常/功能区域完全界定清晰的边界。然而，LGGs的一些其他特征使得它可以从周围的正常组织中清晰地识别出来。也就是说，有些LGG有明显的特征，包括:灰色、柔软、容易被吸走等。；这些对神经外科医生切除大部分肿瘤很有帮助。其他肿瘤呈纤维状、不均一性，使切除过程复杂化，因为操作者没有可靠的方法将肿瘤与肿瘤周围的正常脑组织区分开来。

　　对周围脑组织进行动态温和的牵引，将牵引损伤降到最低。建议沿纵裂和侧裂切除软膜下的肿瘤。

图4，我喜欢根据手术中肿瘤组织和导航的一致性，一步一步的切除肿瘤。如果可能，我会尽量把肿瘤整体切除。瘤内切除会降低导航精度和漂移。更重要的是，整个肿瘤切除提高了效率，减少了出血，使操作者在保持切除方向的同时，还可以沿着肿瘤的外围进行切割。肿瘤内外同时手术会混淆肿瘤的边界。吸引器可用作动态牵引的导向器，以防止肿瘤壁在切除过程中塌陷。

　　值得强调的是，沿脑白质切割分离肿瘤的技术非常重要。双极电凝反复电灼使肿瘤凝固成假囊。这会导致肿瘤周围水肿和乳化，从而切除肿瘤。接下来，吸引器吸收乳化的白质，然后暴露下一层结构，然后继续电凝和切割。上述白质的分离和电凝同时进行。换句话说，双极电凝有效地起到了肿瘤剪刀的作用，即双极尖端的反复电凝达到了上述目的(上图7)。

　　肿瘤对双极电凝的反应与大脑完全不同。这是引导神外医生操作的重要因素。一些低级别的胶质瘤比正常大脑有更多的纤维和更多的凝胶样结构。区分肿瘤附近的脑组织和正常脑组织是非常具有挑战性的。

　　图5。肿瘤最终被切除，形成了一个很深的肿瘤腔。使用导航来评估移除的程度。为了达到满意的效果，进一步切除肿瘤腔壁是非常必要的。切除，直到在肿瘤腔周围看到干净的白色物质(明亮而闪亮)。肿瘤通常呈深色，LGG常延伸至室管膜水平，进入肿瘤最深处的脑室。

　　术后注意事项。

　　术后48小时内进行磁共振成像，评估肿瘤切除程度。有必要进行一项关键、客观和详细的回顾性研究(随访)，这可以改善外科医生的学习曲线，并有助于今后更好地切除肿瘤。类固醇激素需要逐渐停用，因为可能出现耐受性，术后可预防性使用抗癫痫药物(或增加剂量)。

　　优缺点。

　　根据肿瘤的质地和颜色，肿瘤切除最大化的经验不容低估。与正常脑组织相比，操作者使用双极和吸引器反馈的感受是指导操作者切除肿瘤的另一个重要因素。