嗅沟脑膜瘤的外科手术治疗

　　嗅沟脑膜瘤起源于前颅窝中线的筛骨筛板及其与蝶骨的连接处。肿瘤可以影响从鸡冠头到蝶骨平台的任何区域，可以围绕中线对称生长或主要向一侧延伸。主要血供来自筛动脉、脑膜动脉和眼动脉穿过颅底中线的分支。大脑前动脉A2段通常通过脑组织或蛛网膜与肿瘤分离。在大肿瘤中，这些动脉可能被肿瘤包膜侵犯。额极和大脑前动脉的小分支可以附着在肿瘤包膜的背面和上方，为肿瘤提供血液。在小肿瘤中，嗅神经在肿瘤表面被向外推，因此至少可以保护外侧嗅神经。肿瘤较大时，嗅神经附着并分散在肿瘤包膜表面，难以保持，视神经和视交叉可能向下向后移位。

　　嗅沟脑膜瘤手术策略是什么。

　　手术的目的是完全切除嗅沟脑膜瘤，包括附着在肿瘤上的硬脑膜和偶尔累及的颅骨。在大多数嗅沟脑膜瘤患者中，可以实现全切除，致残率低，功能恢复好。但在部分患者中，由于肿瘤累及大脑前动脉的主要分支，肿瘤全切的风险较高，部分肿瘤应定期保留并随访。如果肿瘤开始生长，放疗是可行的。单身年龄不是手术的决定性因素。19例研究中，9例70~80岁，3例80~90岁。对于70岁以上的患者，如果病情允许，神经功能障碍恶化，应进行手术。这组患者的致残率较低。

　　在检查过程中，嗅觉通常会丧失。如果嗅觉仍然存在，肿瘤可能很小，所以应该通知患者这种功能丧失的危险。急性嗅觉丧失会比肿瘤压迫引起的逐渐丧失给患者带来更多的麻烦。

　　大多数患者在手术前已经使用类固醇治疗脑水肿。当病人到达手术室时，他接受了静脉注射抗生素，并在手术期间和手术后24小时继续使用抗生素。如果患者没有接受类固醇和抗癫痫药物的治疗，应立即给予。全麻留置尿管后，给予速尿10~20mg，显露手术时静脉注射甘露醇100g。熟练的神经麻醉师的配合有助于降低手术的发病率和死亡率。

　　嗅沟脑膜瘤预后如何？

　　在大多数嗅沟脑膜瘤患者中，肿瘤可以完全切除，患者可以恢复正常生活。手术前后暂时存在的智力低下和人格改变一般可以完全消失。术前有视觉症状的患者，一般术后恢复。

　　Maccarty等人报道，嗅沟脑膜瘤患者的生存率高于其他脑膜瘤，但没有给出复发的数据。Symon没有给出数字，但报告了非常低的复发率。Chan和Thompson在平均9年的随访后报告没有复发。Ranson和Nockels报道良性脑膜瘤没有复发。

　　嗅沟脑膜瘤一例。

　　一名59岁男性嗅沟脑膜瘤患者在过去三年中有轻度人格改变和精神发育迟滞。磁共振成像:a.矢状(T1)增强图像:中线平面显示肿瘤的前、后、上范围。有一个不寻常的骨骼变化，其中空气窦扩大到颅底肿瘤。肿瘤的后下缘位于鞍结节下方和双侧视神经之间。肿瘤背面有脑脊液池。肿瘤的前下边缘侵入筛状板区域。b冠状(T1)增强图像:肿瘤后边缘平面显示肿瘤切片位于双侧颈内动脉之间的视神经上。其他冠状位影像显示肿瘤外侧部分未侵犯空气窦。c.轴位(T1)增强图像:确定肿瘤的侧边界。肿瘤周围有水肿或胶体反应。轴位(T2)非增强图像:确定肿瘤邻近组织的水肿范围。大脑前动脉A2段与肿瘤包膜相邻。术中用薄的胶质组织将大脑前动脉A2段从肿瘤包膜的上部和后部分离。后囊中部，动脉位于脑脊液池内，肿瘤囊上附着有小动脉分支硫代平。肿瘤被完全切除，病人完全康复。

　　无症状嗅沟脑膜瘤需要手术吗？

　　由于因鼻旁顶骨问题等疾病而接受CT、MRI检查的患者增多，偶然发现的无症状病变增多。在评估这类患者时，神经外科医生需要考虑病变的大小、邻近脑组织是否有水肿、病变与视神经的接近程度、患者的年龄和一般情况以及患者对肿瘤的心理反应。

　　:手术是治疗嗅沟脑膜瘤，尤其是巨大嗅沟脑膜瘤的唯一有效方法。显微手术结合精细的操作技巧也能达到很好的效果。自显微镜应用于嗅沟脑膜瘤手术以来，小肿瘤切除并不困难，但对于体积巨大的大肿瘤、垂体肿瘤和累及后极的视交叉仍具有挑战性。一旦发现肿瘤需要积极处理，可以选择一组高技能的神经外科医生来挑战肿瘤。