少突胶质瘤的放射治疗

　　随着外科技术的进步、神经影像学的进步以及分子和遗传预测和预后生物标志物知识的增长，手术切除后低级别胶质瘤成年患者的管理正在发展。历史上，低度恶性胶质瘤的主要术后治疗一直是放射治疗。

　　放射治疗的作用

　　在活检或手术切除后，组织学证实诊断为2级或3级胶质瘤，考虑立即进行术后放疗。几个因素可能会影响最初进行放射治疗的决定，包括患者特异性和肿瘤特异性因素。患者因素包括初始临床表现、手术切除后的术后病程和持续症状，以及患者年龄和总体患者表现状态。肿瘤特异性因素包括肿瘤等级(2级与3级)、肿瘤体积、肿块效应的证据、切除范围以及最近考虑的肿瘤分子和遗传特征，这些因素可能预测其自然史和对治疗的反应。

　　放射治疗与观察

　　术后立即放疗的作用在一项大型三期随机研究EORTC 22845中受到挑战，该研究将低度胶质瘤患者随机分为术后早期放疗组和观察组，直至进展。在这项研究中，311名幕上低级别胶质瘤(世界卫生组织12级51%星形细胞瘤，14%少突胶质细胞瘤，13%混合少突星形细胞瘤)成年患者被随机分配到术后立即放疗(n = 154)或手术后观察(n = 157)(42% GTR，19%短串联重复序列，35%活检)。放射的目的是覆盖术前而不是术后的肿瘤体积，在30个工作日的每日治疗中，总剂量为54 Gy。观察组的患者被认为是进行性治疗，大多数患者接受放疗(65%)，其余患者接受化疗(16%)或不接受治疗(12%)。早期放疗的无进展生存期(PFS)明显优于中位PFS为3年对4年的观察，相当于5年PFS分别为55%和35%(p % 3C 0.0001)。这并没有转化为总生存率的提高，观察组的中位生存期为7.2年，放疗组为7.4年。虽然没有对生活质量测量进行具体分析，因为没有对所有患者进行收集，但肿瘤控制的改善与1年时癫痫控制的改善有关(观察组癫痫发作的41%与放疗组癫痫发作的25%)。因此，这项研究表明，术后放疗可能有利于有症状的患者，包括局灶性神经功能缺损、过度水肿或颅内压升高的患者。但是，如果没有生存改善的证据，在症状最小的年轻患者进展之前，推迟放疗是合理的。

　　放疗与化疗

　　有几项研究证明了丙卡巴嗪(丙卡巴嗪、CCNU和长春新碱)和替莫唑胺在2级和3级胶质瘤的辅助治疗和挽救治疗中的疗效。几项第二阶段研究表明，替莫唑胺单药治疗代替放疗，可导致31%至61%的有效率、持久的全氟辛烷磺酸和57%至66%的3年期口服避孕药。这提出了一个问题，即低级别胶质瘤患者是否可以接受术后化疗而不是放疗，从而推迟放疗的毒性。

　　为了解决这个问题，在一项随机三期试验(EORTC 22033–26033/CE . 5)中，将术后早期放疗的疗效与替莫唑胺进行了比较。在这项研究中，477名高危幕上低度胶质瘤患者被随机分配到术后放疗组(6周内28次，每次50.4 Gy)和替莫唑胺组(75 mg/m)2每月21天[28天]每天一次，直至进展或最多12个周期)。如果患者至少具有以下特征之一，则被视为高危患者:年龄≥40岁、术后放射学进展、新的或恶化的神经症状或干扰日常活动的顽固性癫痫发作。与EORTC 22845研究相比，放射治疗的目标是术后手术腔和FLAIR异常，而不是术前肿瘤体积。虽然，这项研究未能证明整个研究人群的两个臂之间的全氟辛烷磺酸或全氟辛烷磺酸差异，但染色体1p状态被确定为一个有希望的预后和预测标记。具体而言，1p保留的患者倾向于使用替莫唑胺进行较差的全氟辛烷磺酸治疗，而1p缺失的患者具有更好的初步OS结果。这些发现表明，术后替莫唑胺应考虑用于1p缺失的患者，而放疗应提供给1p保留的患者。

　　NOA04试验将318名间变性胶质瘤患者随机分为三个初始治疗组:放疗组(A组)、PCV组(B1组)和替莫唑胺组(B2组)。在进展阶段，接受放疗的患者被随机分配到替莫唑胺的PCV组，接受化疗的患者接受放疗。放疗和化疗失败时间的主要终点没有显著差异。

　　虽然有证据支持在手术切除选定患者后使用多囊卵巢综合征或替莫唑胺，但鉴于替莫唑胺的毒性比多囊卵巢综合征更有利，目前的神经肿瘤学实践可能更倾向于使用替莫唑胺。特别地，对于具有良好表现状态和1p 19q共沉积的有利分子特征的患者，有兴趣使用化疗来推迟对放疗的需要。