巨大视神经胶质瘤赴德国全切术后3年案例回访

好奇、天真、充满星光，眼睛，是孩子探索国际的通路。不幸罹患视路胶质瘤，在局限的脑子里竟有着苹果大的较大肿瘤，造成患儿视力逐渐下降，初期在医院被咨询不规范后，10%肿瘤被切除，视力症状也一度恶化只剩光感，在一度绝望之际，3年前在INC协助下赴德找到巴教授进行手术全切肿瘤，现在孩子的情况恢复怎样了？视力好转了吗？肿瘤复发了吗？我们来看看全切手术后三年患儿的复诊情况。

术后3年的小冬和母亲的温馨一刻

“宝贝，我们一起来玩游戏吧……泰迪熊是较可爱的，你不扔过来吗？”

“这不是泰迪，这是小可爱！1、2、3、4、5、6、7、8，泰迪再见！1、2、3，皮卡丘再见……”

“嗯！不错！”

温馨的卧室里，一对母子在开心的做游戏，8岁的小冬拿娃娃当作哑铃，一边举着，一边数数，然后开心的将娃娃扔向远处……笑着闹着，对于小冬一家来说，这看似简单的互动，却意味着小冬的身体恢复的越来越好。如果你没有亲眼见过3年多前的小冬，你可能很难相信，眼前活泼爱动、聪明机灵的孩子曾面临失去视力、两次开颅手术，经历过生死一线……

“我看了检查结果，在这里附上了2021年12月21日的新MRI检查的几个切面。我很高兴看到这个男孩在过去的三年里取得了大的进步！因此，可以看出康复治疗一直很合适。根据视频，他能看到他的玩具，还能直接抓住它们，还能对我说话，真好！很高兴看到肿瘤没有复发，而且总的来说，手术治疗已经达到了目的。如果不做手术，肿瘤仍会在原地，三年后，这个男孩是否会有机会治疗如此较大的肿瘤也是可疑的。”

这是INC国际神经外科顾问团的德国Helmut Bertalanffy（巴特朗菲）教授发来的他对小冬术后3年半的随访回复。8岁的小冬，曾是一位较大视神经胶质瘤患儿，视频中，小冬的母亲给教授拍孩子的情况，以评估他的视力和运动恢复。可以看见，如今术后3年半的他，可以看见妈妈，还可以看见自己的娃娃。笑容温暖如初、开朗如常。

巴教授对小冬的随访回复

失明的5岁胶质瘤患儿，如何重获光明?

一开始手术有少部分肿瘤被切除，术后视力也一度加重，5岁视神经胶质瘤患儿眼看就要算双目失明，为追求手术全切、保全孩子视力一家人决定不远万里飞赴德国手术。在德国INI国际神经学研究所,经巴特朗菲教授与Di Rocco教授曾联合手术，这个孩子的视神经胶质瘤得到了≥大概率的切除程度,达全切。小冬也从原本已经失明的状态到现在视力渐渐恢复，可以分辨人影和抓拿物品，术后3年半复查后MRI影像显示肿瘤并无增长，小朋友恢复了以往的活泼可爱，其家长对巴特朗菲教授感激万分。点击阅读详细患者故事：5岁视神经胶质瘤小朋友在德国治疗经过。

小冬中德治疗纪实

小冬，5岁，视力下降半年余，当地医院诊断为较大脑肿瘤，建议上级医院治疗。咨询至北京医院，诊断为“额叶肿瘤”，行部分额前叶切除及部分肿瘤切除（10%）。

术后视力不见好转仍恶化。

术前MR

国内一次手术后

德国巴教授INI手术结果

巴教授更新诊断“视神经胶质瘤”，肿瘤全切，未残留长期神经功能障碍，术后两周出院，视力明显好转，可自行站立、短距离行走。小冬也从原本已经失明的状态到现在视力渐渐恢复，可以分辨人影和抓拿物品。

手术过程记录

通过额骨颅骨开颅术和大脑半球间穹窿入路肿瘤切除术直至Monro孔（室间孔），并沿着脑室壁向中脑行进。右侧视神经被肿瘤浸润包裹，但是左侧视神经被小心地从肿瘤肿块中剥离出来，垂体腺和垂体柄也被小心的保护起来。没有术中并发症。

术后病理结果

小冬患的是毛细胞型星形细胞瘤，WHO I级，是一种低级别胶质瘤。根据美国脑胶质瘤NCCN治疗指南及临床数据统计提示，术后不需要进行放化疗等治疗（放化疗对病情控制无益，但是对身体的伤害大于获益），而且20年总体生存率87%±0.8%。

《儿童血液肿瘤》“4040名诊断为低级别胶质瘤儿童患者的长期跟踪结果：监测、流行病学和结果数据的分析”

低级别胶质瘤儿童患者拥有较好的生存率。该分析调查跟踪了4040名WHO I级和II级患者。20年总生存率87%±0.8%。

德国术后情况

手术后，小冬被送往邻近的汉诺威医学院儿科重症监护室。拔管后手臂和腿部移动没有任何问题。在密切监测钠和液体平衡的情况下，调整了去氨加压素药物。8月13日回到INI汉诺威普通病房，巴特朗斐教授与神经外科内分泌学家Rudolf Fahlbusch教授合作，用去氨加压素治疗尿崩症，并优化垂体激素替代。Rudolf Fahlbusch教授建议继续使用中国可用的药物，因为激素的长期替代仍然是需的。

小冬在用光检查时，左眼跟随移动的光线，右侧无反应，这表明动眼神经麻痹和眼睑下垂。术后一周，关于小冬的视觉功能的客观结果还无法达到。有时能够直接抓住并提起所提供的物品;也在手术后独自找到了他的饮水瓶。INI预计左眼的视野受限将会慢慢稳定，甚至可能在接下来的几周内有所好转。

出院时的神经系统状况

1. 神清，视野受限，左眼视力不佳

2. 没有头疼,温度范围为37.0至38.4°C，无感染迹象。

3. 行动：由于视觉方向有限，能够站立和行走很短的距离。较入院前明显好转。

小冬及其父母两周后在INC帮助下回国，嗜睡缓解，精神状态好多了，也基本不抽搐了，视力也在慢慢恢复。 

术后1年随访

术后1年，小冬一家来到INC面对面咨询“巴教授”，原本已经失明的小冬现在视力渐渐恢复了，复查后MRI影像也显示肿瘤并无增长，小朋友恢复了以前的活泼可爱。

2019年4月，小冬国内面对面咨询巴教授复诊

术后3年半随访

核磁影像显示肿瘤全切并没有复发，视力较前明显好转，无其他神经功能新症状。对于小冬3年来的康复进展，巴教授表示欣慰。以下为术后3年半的MRI影像。

小冬术后3年MRI

什么是儿童视路胶质瘤，小孩子容易出现吗？

视路胶质瘤(optic pathway glioma，OPG)是起源于视神经、视交叉、视束或下丘脑的低级别星形细胞瘤，约占全部颅内肿瘤的 1％，占儿童期颅内肿瘤的3％一5％，OPG多散在发生，但也存在神经纤维瘤病Ⅰ型(neurofibromatosis type 1，NF-1)相关OPG。这类病变好发于儿童，累及脑中线的重要结构，影响患者的视力及内分泌功能，其临床病程变异较多，加之OPG患者年龄往往较小，使得治疗方式的选择更加困难。

不同类型视路胶质瘤手术指征及手术策略

视交叉前胶质瘤

对于局限在单侧视神经而没有累及视交又的胶质瘤,可以通过手术切除治愈。外科手术的目的是保留眼球,防止肿瘤侵及视交叉。对于儿童进行手术全切的指征为:突眼程度增加,进行性视力下降,影像学证实肿瘤增大,以及患侧失明。当突眼导致疼痛,使角膜或眼球的健康受到危害,或严重影响容貌时,单纯的突眼也可能是手术指征。

通过一侧的翼点人路,可以完整地切除肿瘤。通过硬膜下探査颅内段视神经和视交又,以确保肿瘤内部分的切除。眼眶上壁和视神经管用高速磨钴和金刚石钻磨除。于眶口识别视神经并分离至眼球后。眼球被原位保留,以便其将来继续生长并能避免缝合带来的容貌损坏。在颅内肿瘤的后界切断视神经,切断的位置与视交又的距离不固定。这些肿瘤的较低组织学级别,使得术中活检和冰冻切片难以准确判断切缘是否干净。外科医生应在手术标本的后界作标志,以便病理学检查能明确肿瘤切缘是否干净。视交又前残留的肿瘤是再次手术的指征。不过,25%的视神经肿瘤在诊断之时已经侵犯视交叉。

对于没有进展性症状或者肿瘤生长影像学证据的患儿,多数作者支持折中的方案。这些脚留常见的情性病程,特别是对于神经纤维瘤病的患儿,可以采取期待疗法。对患儿定期进行反复的视力、视野或视觉诱发电检査,并行MRI检查,直至证明有明显的临床或影像学进展,再行手术治疗。这种疗法造成明显视力下降或肿瘤向后累及视交叉的危险较低。

弥漫性视交叉胶质瘤很少有外科干预的指征。神经纤维瘤病的MRI特征是视交又肿瘤的特异性表现,没有必要在行组织学确认只有当影像学或临床表现不典型时才需要进行活检。

体大外生性的视交叉-下丘脑胶质瘤可以向鞍上池鞍旁池生长或侵及三脑室,故应考虑根治性切除。一些报告指出许多患者因肿瘤外生性生长而压迫视交叉和视束,导致视觉障碍。手术入路取决于肿瘤生长方向的较大径向:向鞍上、间脑旁生长,可采用翼点入路;主要向三脑室生长,可采用经肼胝体入路。无框导航系统、手术显微镜、超声吸引刀等器械是必需的。

初期的方法由 Yasargil等人提出,与翼点入路切除颅咽管瘤类似。通过分开外侧裂,提供较短,较直接的入路到达鞍上区,尽量不牵拉或较小限度的牵拉脑组织。通过翼点入路可以切除从桥脑延髓连接处到室间孔以上的肿瘤。基于组织学和潜在的神经轴内生长,适当的改进后,该入路可以切除其他鞍上肿瘤。

手术操作应尽量减少对大脑的牵拉。即使在中度脑积水的情况下,也可通过给予甘露醇、过度换气、经侧裂池或基底池引流脑脊液来获得良好的大脑松池。上述方法仍不能奏效时可采用脑室引流。

当手术前存在严重的颅内压升高且对内科治疗无效时,可使用不前分流因为肿瘤在鞍上池广泛生长,扰乱和损害了正常的解剖结构,所以要严格的从远端到近端确认血管结构。近半数的肿瘤可能会包裹一侧或双侧的视神经,剩下的半数肿瘤紧密压迫视路结构。因为肿瘤从鞍上池弥漫扩张,扰乱和损害了正常的解剖结构,所以要鉴别血管解剖以提供必要的标志。从外侧广泛分开大脑外侧裂,识别大脑中动脉的远端分支。为保护蛛网膜平面限制使用双较电凝。分开蛛网膜间隙,暴露内侧的大脑中动脉主十,在其近端为颈动脉分叉、大脑前动脉和颈内动脉。明确颈动脉后,鉴别视神经,视交叉或视束与肿瘤的关系。

当鉴别颈动脉分支和Wills环后,建立起肿瘤周围的蛛网膜平面。在视交又前,视神经外侧间隙和颈内动脉外侧间隙之间的三角形区域内操作,需要保持肿瘤与同侧颈动脉分支和Willis环血管之间的蛛网膜平面,保留全部血管和穿支。由于肿瘤源于视交叉和下丘脑,因此穿攴动脉可能直接被肿瘤侵犯,需予以保留。如果可能,该平面可以向后延伸,直至显露基底动脉。

确定双侧视神经后,首先切除位于视神经间,增粗视交叉前的肿瘤。切除该部位肿瘤后,视神经得以减压,有助于视力的恢复。如果视神经不能被清晰辨认,则沿鞍结节向双侧视神经孔切除。肿瘤在双侧视神经孔中间被切除,并以超声吸引刀行内减压。当肿瘤被这样切除后,经常可以明显地发现变薄的视神经。

残余的外生性肿瘤可以使用双较电凝和细吸引器或者超声吸引刀进行内减瘤术,然后将肿瘤的囊壁与血管分开,并将其内卷翻入自身的囊中。当肿瘤被吸除后,附加的胶质瘤经常自发下降出现在吸除的腔中。吸除肿瘤后,将终板打开以达到内减压的目的。当鞍上的结构与肿瘤完全分离,而且其内没有肿瘤可以吸除后,才可以认为达到了全切。

如果肿瘤主要位于三脑室,可以采用经肼胝体入路。无框架导航技术用于确定手术入路和肿瘤切除的两侧边界与深度。肼胝体切开不小于2cm。作者曾采用经穹隆入路到达三脑室。该入路经过室间孔,需要避免损伤穹隆并提供良好的显露,必要时还要打开脉络膜裂。肿瘤的后界经常游离于室管膜,易于分辨。肿瘤逐步切除,直到两侧室管膜壁或胶质瘤表面相遇。导航技术可帮助区别肿瘤与正常薄壁组织的关系。当到达三脑室底时,运用细吸引器和双较电凝将肿瘤分块切除。过度切除可能包括切除两侧正常的下丘脑或意外的穿透鞍上池,后者有损伤血管的危险。

INC巴特朗菲教授视神经-下丘脑胶质瘤的成果手术经验

INC巴特朗菲教授是国际颅底肿瘤手术教授、国际神经外科联合会WFNS教育委员会主席，他对于脑干、丘脑、基底节区、视神经胶质瘤这类的疑难脑瘤全切手术较为擅长，他曾为众多疑难病患详细答疑解惑，提供顺利的手术切除和术后治疗建议，为他们指明了后续的治疗方向。对于视神经-下丘脑肿瘤，他曾在学术会议上交流其成功手术经验和治疗案例。

INC巴教授指出，视神经-下丘脑胶质瘤的手术目标包括组织诊断（活检）、部分切除（对长期结果的影响尚不清楚）、根治性切除术（GTR）（有损害下丘脑和视神经结构的危险）、挽救性切除（化疗后进行性肿瘤的选择）。为什么手术很少应用？主要是视神经-下丘脑肿瘤生长边界不是很清晰。有时候发现的比较晚，往往患儿出现单眼的轻度的视力障碍，视觉会被对侧的视觉总代偿。因此发现的时候会比较晚，往往发现的时候双侧视路都受累及。手术全切或手术治疗都困难。术后可能会出现一些下丘脑的并发症，包括持续性中枢性尿崩症、耗盐综合征（甚至脑桥外髓鞘溶解伴短暂的神经系统疾病）、原发性高钠血症、间歇性癫痫发作等，因此要注意围手术期护理，内科的治疗。教授还表示一般对于此类病例，他会和内分泌学专家进行充分合作，对激素的替代和补充，包括水电解质平衡调节做了一个详细的研究和处理，这可以大大提高病人围手术期的顺利。 

下丘脑累及为主的胶质瘤，主要位于视路后部下丘脑，会采取什么样的手术入路能达到大部分全切呢？教授在该演讲中指出，他所采用的手术入路包括翼点入路、眶颧入路、经纵裂入路等，他对此类病例的手术预后情况为：60.4%肿瘤全切除，26.8%肿瘤次全切除，活检12.8%。无一例手术致盲，手术死亡率0%，严重的术后情况0%。