内镜经鼻蝶入路垂体瘤切除的临床分析

【摘要】目的    总结内镜经鼻蝶入路切除垂体瘤的手术经验、探讨切除垂体瘤的手术方法。    方法    对神经外五科自2016年3月至2018年10月间收治的114例内镜经鼻蝶入路垂体瘤切除术患者的临床资料回顾性分析 结果   本组114例垂体瘤内镜经鼻蝶手术切除患者，全切率高，术后视力视野改善情况好，术后长期尿崩率、垂体功能低下率低，无脑脊液漏和死亡患者  结论    内镜经鼻蝶入路垂体瘤切除术，具有安全、微创、有效等优点，是鞍区垂体瘤切除的良好方法。

【关键词】神经内镜    经鼻蝶    垂体瘤

垂体瘤是一种常见的颅内肿瘤疾病，一般是由颅咽管上皮的细胞、垂体后叶、垂体前叶发生病变从而产生的肿瘤[1]，占颅内肿瘤的10％左右[2]，手术治疗是临床治疗垂体瘤的重要方法，主要包括：显微镜下经鼻蝶垂体瘤切除术、鼻前庭一鼻中隔一蝶窦手术、前纵裂额底入路垂体瘤切除等手术，随着神经外科的发展，特别是神经内镜近十年来在我国的大力推广下，内镜经鼻蝶垂体瘤切除术，已成为垂体瘤手术的主流，提高了治疗效果。本文通过对我院114例垂体瘤患者进行比较，讨论内镜辅助下经鼻蝶入路手术治疗垂体瘤的临床效果，现报告如下：

资料和方法

一、一般资料

选择2016年3月到2018年10月我院神经外五科的114例内镜经鼻蝶垂体瘤切除术患者进行研究。所选患者经入院MRI及实验室检查均明确诊断为垂体瘤患者并有相应的临床症状且符合手术指征的患者，同时排除合并心、肝、肾等的重要器官的功能不全患者、有凝血系统功能障碍患者以及出血疾病患者。

1.1一般资料

本组垂体瘤患者114例，其中男性55例，女性59例。年龄14～74岁，平均年龄43岁；头痛头晕者64例，月经不规律或者闭经者28例，男性功能下降者12例，肢端肥大者16例，巨人症1例，视力下降或视野缺损者47例。

头颅磁共振检查

垂体瘤直径0．9～7．2 cm，肿瘤大小＜10mm 13例，10-30mm 55例，＞30mm 36例；肿瘤位于鞍内55例，鞍内、鞍上55例，鞍内、鞍上、三脑室 4例；肿瘤侵袭单侧海绵窦20例，侵袭双侧海绵窦7例，未侵袭87例。

1.3 内分泌及病理学检查

26无功能型，GH型15例，PRL型24例，ACTH型10例，LH型7例，FSH型6例，TSH型1例，混合型24例，垂体癌1例；

二、手术方法

手术医生是由高年资质具有手术资格的副主任医师、主任医师，头架固定头颅，常规麻醉、气管插管、常规消毒铺巾。

1.术前准备 患者平卧头架固定头位，头部后仰10度，右偏10度，神经导航注册，鼻腔及口颌面碘伏消毒2遍，常规消毒铺巾。用肾上腺素1ml/NS10ml 稀释液，棉片填塞鼻腔收缩鼻腔黏膜。

2.鼻腔阶段 助手站患者头部手持内镜从右侧鼻腔12点位置进入，术者位于患者右侧从右侧鼻孔6点钟位置操作。首先按照肿瘤大小和位置，判断是否切除右侧中鼻甲，和是否备鼻中隔粘膜瓣（肿瘤位于鞍上、侵犯海绵窦都会制作鼻中隔粘膜瓣），将其藏于后鼻道备颅底重建用。磨除骨性鼻中隔后部，开放鼻腔双通道。打开蝶窦，去除窦内黏膜、骨性间隔，暴露鞍结节、鞍底、斜坡上部骨质，两侧至蝶窦外侧壁。结合神经导航辨认鞍底重要骨性标志，确认中线、双侧颈内动脉、视神经位置及肿瘤边界。

3.颅底- 硬膜阶段：充分磨薄鞍底骨质并咬除，于海绵前间窦上下方数毫米分别横形切开硬膜，电凝海绵前间窦并切断，剪开鞍结节区域硬膜至骨窗边缘。对于较大的肿瘤，还需开放蝶骨平台区域及鞍底硬膜。

4.肿瘤阶段：显露肿瘤腹侧，先取少许肿瘤组织做病理再运用双吸引技术或结合超声吸引器进行瘤内减压，再沿着肿瘤假包膜，直视下分离肿瘤和垂体、鞍隔，海绵窦内侧壁之间的黏连，仔细辨认和保护垂体，将肿瘤进行分块或整块切除。

5.个性化骨性颅底重建阶段：鞍隔未破裂，用可吸收人工硬膜+根据鞍底磨除大小可选用骨性结构支撑颅底（二孔连接片、比多亚连接片、PEEK连接片）+鼻中隔粘膜瓣进行颅底重建；鞍隔破裂者，取腹部脂肪团填入硬膜下封闭硬膜缺损，可吸收人工硬膜内嵌入脂肪与缺损的硬膜之间，骨性结构支撑颅底再加鼻中隔粘膜瓣，每层均予以生物蛋白胶固定，取14 号Foley 球囊尿管架于HB 瓣上方，注入约3 ～ 5 ml 生理盐水予以支撑，宾格膨胀海绵填塞鼻腔。

三、结果

3.1 切成程度

全切97例（85.1%），次全切12例（10.5%），部分切除5例（4.3%）；

3.2 垂体柄保留情况

3.3 术后情况

3.31  术后视力视野. 改善 35 例（74.4%），

3.3.2  术后尿崩 短暂性尿崩 62 例（54.3%），治疗一月后还有尿崩7 例（6.1%）。

3.3.3 术后内分泌功能 出现垂体功能下降 21 例（18.4%）

3.3.4 脑脊液漏 0 例，死亡0例。

4.讨论

4.1 垂体瘤手术入路

垂体瘤为临床上工作中较为常见的良性肿瘤，对患者的生活和工作造成了比较严重的影响，垂体是非常重要的内分泌器官，内分泌的稳定对人体正常的机能运作起着重要的作用，因此当患者垂体过渡分泌激素时，常常会导致患者发生生长激素(GH)、泌乳(PRL)、促甲状腺激素(TSH)、促肾上腺皮质激素(ACTH)等激素水平明显增高，从而也会引起患者发生巨人症、性功能的减退、毛发增多、肥胖等，若发生于女性患者，则会导致不孕、流产、泌乳、月经失调等的发生，从而对患者造成巨大的伤害，不可否认手术为临床治疗垂体瘤的重要治疗手段，传统治疗方法包括：鼻前庭一鼻中隔一蝶窦手术和口唇下鼻中隔蝶窦切除术等，手术很难全切肿瘤，残留肿瘤仍能发挥内分泌作用，症状得不到改善，并且手术创伤大，并发症也多。1996年Ca~au与Jho第一次完成了真正意义上的经鼻内镜垂体瘤切除术，自从神经内镜应用于神经外科以来，特别是近十年来，我国神经内镜辅助下经鼻蝶入路手术已经被广泛使用，该手术可降低手术入路带来的损伤，充分暴露病灶，底镜观察，手术过程中减少损伤颈内动脉和垂体的概率，最大程度的切除肿瘤，术后并发症少，术后患者临床症状得到明显的改善。本研究显示，试验组患者术中出血量少，肿瘤全切率高和异常内分泌纠正概率高，鼻腔出血、脑脊液漏、尿崩症等并发症少。

4.2 内镜下经鼻入路切除垂体瘤的优势

①神经内镜手术视野大，直视下操作，有利于主刀医生辨认鞍区结构，减少术中对其他组织的损伤，最大程度保护鼻腔正常结构。Cappabianca等强调，内镜经鼻蝶手术的重要特征在于其不使用牵开器扩张鼻腔，并将内镜作为照明和观察设备，利用鼻腔的生理孔道，通过逐渐收缩鼻粘膜从而扩张手术通路，避免了显微镜下因牵开器扩张所造成的鼻中隔骨折等并发症的发生。

②可尽早发现垂体并予以保护，既往研究表明，经鼻内镜手术不同类型的垂体腺瘤后，与术前比较，术后复查患者激素水平均有不同程度的改善

③无视觉死角，可近距离直视下切除肿瘤

④对于侵袭海绵窦垂体瘤手术，有其独特的优势

⑤术后患者恢复快，并发症少，住院时间短、术中出血少

4.3如何充分发挥内镜经鼻蝶入路手术优势

①对肿瘤的大小、肿瘤的分型、肿瘤是否侵袭海绵窦、蝶窦气化程度做术前充分的评估，笔者把垂体瘤简单分为鞍内、鞍内鞍上、鞍内鞍山三脑室型，通过垂体瘤分型，术中决定鞍底磨除的大小，才能更有利于充分暴露肿瘤，从而更好的全切肿瘤，而且可以术前评估个性化选择骨性颅底材料。

②双鼻孔双通道的操作理念，使得多个器械在狭窄的鼻腔内、蝶窦内灵活的操作

③助手站在床头手持神经内镜，应该和主刀默契配合，“你进我进，你出我出”，助手内镜应该更好的为主刀充分保留视野，主刀应该为助手创造内镜的通道，避免两者互相触碰，术野中四个象限，各安其位，互不打搅，互为补充。

④内镜视野小，应该充分保持术野干净、不要让鼻腔黏膜渗血，影响整个术腔，寻找肿瘤的假包膜也非常重要。

⑤肿瘤侵袭海绵窦、侵犯鞍隔、垂体和肿瘤无法辨认时，应该在直视下钝性分离，避免过度牵拉，实在黏连严重无法分离，可做部分切成，术后可做规范化放疗，仍可以得到满意的治疗效果。

⑥目前，术后脑脊液鼻漏的发生率随着内镜操作、鞍底重建技术的逐步成熟已经明显降低，利用多种材料多层修补残腔及带蒂鼻中隔粘膜修复创口，均可有效减少这一并发症的发生。对于我们科室如果术中高流量脑脊液漏，一律取腹部脂肪，并用骨性鞍底修补和鼻中隔粘膜瓣修补鞍底方法，并且术后辅以腰大池引流，可大幅度减少脑脊液漏的发生。

综上所述，笔者认为内镜下经鼻入路切除垂体瘤安全、有效、微创，有其独到的优势，也有比如内镜镜头易受血液、水汽等遮盖，干扰术野，需反复冲洗或擦拭镜头等不足。本研究目前总体病例尚有限，随访周期尚短，仍需继续加强研究。

(参考文献略)