脑出血|早期静脉通路评估在脑出血患者静脉治疗中的效

探讨早期静脉通路评估在脑出血患者静脉治疗中的应用效果。方法 对我院2016年3月一2017年2月收治的57例脑出血患者住院期间不同时期的静脉治疗过程中，在静脉通路选择、带管天数、并发症、疼痛评估等方面进行分析。结果 57例患者在不同时期均留置PICC导管，其中入院3天内留置了PICC导管36人，占63%，入院4-7天内留置了PICC导管12人，占21%，入院8天后留置了PICC导管2人，占比4%，入院带入CVC导管7人，占12%。结论 PICC导管为中长期静脉输液的最佳输液通路，早期静脉通路评估对患者正确选择静脉通路起到重要作用。

静脉治疗是临床护理质量管理的重要部分。随着现代医疗护理技术的不断发展，静脉治疗护理日益呈现专业化、精细化及多学科管理并重的局面 。在神经外科脑出血患者的静脉治疗中，常规的静脉治疗通路多为外周留置针。在外周留置针和中心静脉通路间进行血管通路规划决策的依据主要包括：病人的血管状况；输注药物的PH值和渗透压；静脉输液治疗的持续时间；病人的疾病诊断以及病人的身体状况,因此，早期评估对血管通路的选择至关重要。现我们对2016年3月至2017年2月的57例脑出血患者进行了早期静脉通路评估，在不同时期选择了外周留置针、CVC、PICC三种血管通路，并对这57例患者进行回顾性分析，现汇报如下：

1 临床资料

我院2016年3月一2017年2月收治的脑出血患者57例，根据2016INS治疗标准，在血管通路装置的选择与置入的穿刺部位评估、穿刺工具选择、穿刺部位准备和执行穿刺人员等方面进行评估，本组病例均符合PICC置管适应症。其中男性36人，女性21人，年龄19-77岁，平均年龄50.14±11.62。疾病分类：动脉瘤破裂出血15例，动静脉畸形出血2例，烟雾病2例，高血压脑出血7例，脑内出血人11例，出血破入脑室17例，脑干出血3例。

2  方法

2.1 评估内容 根据脑出血患者的治疗特点，制定出相应的评估选项，制作成表格。方便临床护士对患者系统、标准的进行评估。

2.1.1 药物评估 需要使用PICC导管的药物：渗透压过高或者过低的溶液、甘露醇、尼膜同、脂肪乳、血管活性药物（多巴胺、去甲肾上腺素）、3%氯化钠、氨基酸、丙氨酰谷氨酰胺、酸碱性过高溶液、万古霉素等[4]；建议使用PICC导管的药物：丙戊酸钠注射液、硝酸甘油等；无需使用PICC导管的药物：非刺激性、非腐蚀性药物。

2.1.2 持续输液时间评估 每天持续输液时间超过8h者需要使用PICC导管，每天持续输液时间在2-8h之间者建议使用PICC导管，每天持续输液时间小于2h者无需使用PICC导管

2.1.3 输液周期评估 输液治疗时间少于6 天建议适用外周静脉短导管；治疗时间为1 ～ 4 周，建议使用中等长度导管 ；治疗时间大于4周，需要使用PICC导管。对于静脉穿刺困难的患者，建议使用血管可视化技术来提高成功率。

2.1.4. 血管的评估 无可视的外周静脉，和（或）发生静脉炎为4级者需要使用PICC导管；有可视的外周静脉，但血管直径较小，和（或）静脉炎2-3级者建议使用PICC导管；有可视的外周静脉，且血管直径较大，静脉炎0-1级者无需使用PICC导管。静脉炎分级参考2011年版美国静脉输液治疗护理实践标准。1 级: 穿刺部位出现红斑，伴或不伴有疼痛; 2 级: 穿刺部位出现红斑和( 或) 水肿，出现硬结，伴有疼痛; 3 级: 穿刺部位出现红斑、硬结，并出现明显的静脉纹路，伴有疼痛; 4 级: 穿刺部位出现红斑、硬结，并出现明显的长度大于1 cm 的静脉纹路，伴有疼痛以及脓性分泌。

2.1.5 留置针更换频率评估  根据本科室病人情况：每1-2天更换一次者需要使用PICC导管，每2-3天更换一次者建议使用PICC导管，4天以上更换一次者无需使用PICC导管。INS推荐，清醒、输入非刺激性或非发疱剂的患者至少每4h评估一次；对于重症患者、认知或感觉障碍、输入镇静剂、不能正常沟通的的患者以及高风险部位(如颈外静脉、关节部位)留置的套管至少每1-2h评估一次。 

2.1.6输液过程中疼痛评估  重度疼痛（7-10分）者需要使用PICC导管，轻度-中度疼痛（3-6分）者建议使用PICC导管，无痛或轻微疼痛（1-2分）者无需使用PICC导管。运用数字评分法(numerical ratingscale，NRS) 评估，由0～10间隔相同的11个数字组成，0代表“无痛”，10代表“最强烈的疼痛”，患者选择1个数字代表其评分时的疼痛强度。

2.2 评估方法  患者入院后的第一天，由责任护士根据以上评估项目，结合医生的治疗方案，在床边逐条进行评估，提出最佳静脉通路的选择方案，并告知相关知识及依据和回答患者及家属提出的问题。如治疗需要PICC静脉导管，并且家属和患者同意选择时，我们再另行签署置管知情同意书。如治疗需要PICC导管，但家属拒绝选择时，则在评估单上签署“护士已告知，拒绝使用中心静脉导管”字样，并签字，并在以后的静脉治疗过程中，每天对血管进行评估，并反复告知静脉炎的危害以及血管通路的重要性，带其参观其他留置PICC导管的患者，并让其与已置管患者（或家属）交流置管后的感受。

2.3  PICC置管后宣教  对意识障碍患者，指导家属应将穿刺侧肢体稍抬高．促进静脉回流。对意识障碍伴躁动患者在取得家属同意后。适当约束。指导家属给予术侧肢体的被动运动。从指端到近心端的推拿，腕关节、肘关节以及关节周围肌肉群的被动活动，防止深静脉血栓的形成。清醒患者指导患者自行运动，并做下肢踝泵运动。每天测量患者的臂围(穿刺点上lOcm)，每班交接，查看穿刺点有无渗血，红肿、局部有无血肿，穿刺侧上臂不有无肿胀。

2.4  PICC置管后维护  在留置导管期间应每周更换一次敷料，敷料应为透明敷料，如果遇到敷料粘贴在导管不宜脱落现象，可在换药的时候给给予皮肤保护膜涂抹在导管表面。如果出现穿刺处渗血，尤其在穿刺后24h、送鞘管时皮肤切口过大、穿刺后患者术侧肢体活动过大的患者，应及时更换敷料，对缓慢渗血者可给予自粘性弹力绷带加压止血。在维护管道的同时，穿此处周围的皮肤，是否因反复更换敷料出现炎症反应。

3 结果

通过护士的早期静脉通路评估及宣教，57例住院患者在不同时期均留置PICC导管，其中入院3天内留置了PICC导管36人，占63%，入院4-7天内留置了PICC导管12人，占21%，入院8天后留置了PICC导管2人，占比4%，入院带入CVC导管7人，占12%。57例患者输液总天数为2034天，其中PICC留置天数为1645天，CVC留置天数为168天，外周留置针天数为352天，PICC装置利用率为79%（PICC留置天数/静脉治疗总天数×100%），中心静脉导管（含CVC）平均带管天数为31.4日/人。外周留置针发生静脉炎2级以上44人次，PICC导管发生并发症为0人次。出院前对留置PICC导管且意识清醒患者38人进行了疼痛评分， 37人为无痛（0分），占比97%，1人轻微疼痛（1-2分），占比3%。

4. 结论

通过早期静脉通路评估发现， PICC导管为中长期静脉输液的最佳输液通路。PICC导管的材质较为柔软，即使穿刺失败，仅需要在患者的穿刺点使用纱布进行压迫止血，而CVC常以锁骨下静脉作为置管入路，易出现血气胸等相关并发症[12]。本组57例患者中，无一例导管相关性血流感染、导管相关性血栓等并发症的发生。使用刺激性、高渗透压的药物时如选择外周留置针，早期易形成静脉炎、血管硬化等并发症，对38例留置PICCC导管的清醒患者进行疼痛评分无痛率为97%。因此，PICC可有效减轻患者反复静脉穿刺的痛苦、保护患者的静脉,从而为患者提供了一种方便、安全、有效的静脉给药途径。

系统的评估量表简洁、易操作，规范了宣教内容，避免因护士个人能力及经验的不同影响了患者的理解，同时，也得到了医生对静疗护士的认可和配合。因此早期静脉通路评估对患者正确选择静脉通路起到重要作用。但这个量表是针对脑出血患者进行指定的，有一定的局限性，建议大家根据不同科室进行相应的修改，适应不同病种的需要。