脑瘤资讯|不同电生理监测方法在选择性脊神经后根切断术

目的：比较肌电图法和肢动法两种监测观察方法在选择性脊神经后根切断术中电生理监测中的区别。方法：选择2014年3月-2015年12月期间在我院接受选择性脊神经后根切断术的46例患者，平均年龄7.4岁，术中使用尼高力endeavor电生理监测仪对术中选择的脊神经后根分束进行电刺激，分别记录出现动作电位的阈值和下肢活动的阈值，通过统计学分析比较两种方法的区别，比较两种监测方式的阴性率，记录监测中出现肛门括约肌动作电位的情况。结果：两种监测方法记录的阈值通过比较差异有统计学意义（P＜0.05），肌电图法的阴性率较肢动法低，且肌电图监测可发现支配肛门括约肌的神经分束。结论：肌电图法较肢动法更加敏感，阴性率更低，并且有效避免手术副损伤。

前言：上运动神经元损伤常引起痉挛性瘫痪，严重的痉挛状态对运动功能造成极大的影响，并且对康复训练造成阻碍。常见引起痉挛性瘫痪的疾病包括痉挛型脑性瘫痪、外伤后遗症、脑炎后遗症等，选择性脊神经后根切断术是大家所公认的解除痉挛的有效术式。目前各单位开展的SPR主要有两种术中电生理监测方式，分别是肌电图法和肢动法。我们在2014年3月至2015年12月期间对住院进行SPR手术的46例患者进行了术中电生理监测，同时采取了肌电图描记法和电刺激肢动法来进行术中电生理监测，对两种方法进行比较。

1、对象与方法：

1.1 选择2014年3月至2015年12月期间在我院住院治疗的46例患者，男37例，女9例，平均年龄7.4±2.4岁，其中痉挛型脑性瘫痪45例，病毒性脑炎后遗症1例，纳入标准：1、均表现为不同程度的下肢痉挛，下肢肌张力按改良Ashworth分级法均≥3级；2、均符合SPR的手术适应症，且无下肢手术史；3、患者及家属均同意手术并签署手术知情同意书。

1.2手术方式：①术前评估痉挛范围决定手术需要处理的神经节段。②手术采取气管内全麻，术中采用标准跳跃式椎板切除方式显露脊神经后根。③术中电生理监测使用尼高力公司Endeavor术中监护系统，用0.1mA电刺激辨认前后根，再将后根分2-3束，用电刺激仪从0-20mA范围进行测定，分别测定肌电图出现动作电位、观察者发现相应下肢出现肢动收缩时的阈值并记录，并记录出现肛门括约肌动作电位的神经分束。20mA刺激仍无动作电位或下肢动作者记为阴性。

1.3观察指标：1、通过两种不同观察方法记录的阈值高低，代表了观察方式的敏感性；2、两种观察方法的阴性率，代表了观察的可靠性；3、分析肌电图监测中肛门括约肌动作电位出现的频率和术后大小便功能障碍的发生率。

1.4 统计学方法：应用SPSS 19.0软件进行统计学分析，所有神经分束均记录两种方式所监测的阈值，分为肌电图法和肢动法两组，并两两行配对T检验分析，p＜0.05为差异有统计学意义。

2、结果

2.1 所有46例病例，根据术前痉挛范围，实施术中处理神经根的情况为L2L3L5S1为24例，L3L5S1为3例，L2L5S1为8例，L2L3L5为3例，L5S1为3例，L2L3L5为4例，L2L3为1例。术中监测神经后根分束共计630束，所有均使用两种观察方式进行电刺激阈值的记录，两组数据通过配对T检验进行分析。结果见表1：

2.2 监测中如20mA刺激方有或仍无肌电图动作电位或肢动收缩则记为阴性。所有神经分束肌电图法阴性率为79/630，肢动法阴性率为91/630。详见表2、表3：

2.3 肢动法无法观察肛门括约肌收缩动作，肌电图法需要在麻醉后手术前放置针电极在肛门括约肌中便于术中监测。术中监测时共发现7个神经分束刺激时肛门括约肌出现动作电位，其中1束在L5节段，6束在S1节段，考虑为神经变异表现。术中避免损伤此类神经分束。术后观察无大小便功能障碍。

3 讨论

脑性瘫痪，简称脑瘫，目前认为主要是由于发育中胎儿或婴幼儿脑部非进行性损伤引起的运动和姿势发育持续性障碍综合征，它导致活动受限，常存在继发性肌肉骨骼问题。据统计，脑瘫在中国发病率约为2-3‰，有庞大的病人群体，目前已成为造成儿童肢体致残的主要疾病。脑瘫可分为多种类型，其中痉挛型约占70%，多数可以通过手术有效缓解痉挛，矫正畸形，其中，选择性脊神经后根切断术（ selective posterior rhizotomy，SPR）正是解除痉挛的最经典术式，按循证医学证据转换推荐强度为A级，证明其是基础原理充分、临床疗效确切的手术治疗方法。1908年Foerster最早采用脊神经后根全部切断治疗下肢痉挛以来，SPR的发展改良经历了上百年的时间，1978年Fasano最早将术中电刺激应用到脊神经后根切断术中，真正开创了选择性脊神经后根切断术的先河，1990年由徐林[2]引入中国。100年来SPR术式逐渐经历了一些改良，包括手术节段水平的选择、椎板切除方式的变化等，但术中电生理监测仍然被认为是手术的关键组成之一。

SPR的术中电生理监测主要有电刺激阈值法和肌电图法两种方法。电刺激阈值法是在术中使用脉冲方波神经阈值测定仪对脊神经根分束逐渐增加电刺激强度，观察下肢肢动收缩情况，以出现肢动收缩时的刺激量为神经阈值，术中选择神经阈值较低的神经小束进行切断。电刺激阈值法的优点在于使用的脉冲方波神经阈值测定仪价格便宜，操作简单，巡回护士经过简单培训即可完成增减电刺激强度和观察下肢肢动的操作，易于推广；缺点是无法分辨协同肌的阈值，仅能测定肌群的阈值，另外也难以排除肛门括约肌是否影响。肌电图法不同的是将同心圆针电极插入肌肉后，记录的神经受电刺激时的电活动阈值。利用针电极插入相应神经节段支配的肌群，可以更加直观和精确的发现术中电刺激后的结果，而且肌电图监测法在肛门括约肌的监测中更能起到电刺激阈值法无法替代的作用，在S1、S2及神经共干等变异时肌电图对肛门括约肌的监测尤为重要。两种方法各有优劣，适合不同条件的医疗中心开展SPR手术，但是两种监测方法的敏感性有没有不同呢？

笔者通过46例痉挛性脑瘫患者共计630束神经分束对比发现，肌电图监测法测定的神经分束阈值明显低于观察肢动法测定的阈值（p＜0.05），表明肌电图法监测的敏感性优于肢动法。而我们在监测的过程中受各种因素的影响，难免有监测阴性的情况出现，为避免过强电流对神经造成不利影响，我们将20mA电刺激定为术中电刺激的上限，将20mA刺激方有或仍无肌电图动作电位或肢动收缩记为阴性，统计监测阴性率发现，肌电图法的阴性率为12.5%，略低于肢动法的14.4%。尤其在切除的分束中，肢动法的阴性率为9.2%，而肌电图法的阴性率仅为6.3%，表示肌电图法在监测过程中敏感性更高，更加有利于术中根据监测方法测定阈值选择切除的分束和决定切除的比例。

SPR术中电生理监测的作用主要有以下几点：1、可区分脊神经前根和后根；2、可确定脊神经节段（肌电图法通过靶肌动作电位，肢动法通过观察下肢关节活动或触摸肌肉收缩）；3、测量各分束的神经阈值；4、肌电图法可发现支配肛门括约肌的神经分束。区分前后根通常不需要电生理监测，在麻醉深度适宜的情况下，通过观察解剖位置以及轻微的物理刺激即可分辨出前根与后根。但如果解剖结构不清晰，或通过物理刺激不能引起肢动的时候，就必须依靠轻量的电刺激来确定前后根了，据我们这组病例的观察，脊神经前根仅需要0.1mA的电刺激即可引起肢动或动作电位，而后根至少0.3mA的电刺激才能引起肢动或动作电位。肌电图法观察靶肌的动作电位较为精确，术前针电极埋植准确的情况下，术中能直观了解相应节段支配肌群的动作电位情况；肢动观察常常仅能观察下肢的大运动，定为相对不够准确，并且肛门括约肌的活动是仅靠观察不能发现的，所以只能依靠肌电图法监测。腰骶神经有重叠支配的情况，为缓解小腿三头肌、胫骨后肌等肌群的痉挛，常常需要处理L5-S2节段，而阴部神经由S2-4构成，故一旦涉及S2的处理，必须监测肛门括约肌的活动，否则极易引起术后排便功能障碍。国外文献报道在未进行肛门括约肌监测时，L2~S2的术后膀胱功能障碍一般为10.25%~24.5%。而脑瘫患儿常常合并发育畸形，其中包括神经共干、神经共出口等解剖变异情况，这为术中确定神经节段造成困难，本组病例种发现的7个神经分束刺激时肛门括约肌出现肌电波形，其中1束在L5节段，6束在S1节段，考虑为神经变异表现。如果没有肌电图监测，我们就无从得知这些所谓的“L5、S1”神经后根分束也会引起肛门括约肌收缩，如术中对这些分束进行切除，术后就可能出现大小便功能障碍。

4、总结

选择性脊神经后根切断术是缓解下肢广泛痉挛的有效方法之一，电生理监测已广泛用于此术式。本组病例比较了两种临床常用的术中监测方法，发现肌电图法较肢动法观察记录的阈值更低，监测的阴性率更低，表明肌电图法监测的敏感性更强，并且可发现肛门括约肌的实时动作电位，有效避免副损伤。综上所述，肌电图法监测更加灵敏可靠，建议有条件的医疗单位配备相应的仪器和人员来实施选择性脊神经后根切断术。