胶质母细胞瘤及高级别神经胶质瘤疫苗研究进展

I期临床研究

    在各个神经胶质瘤疫苗的研究中。免疫学监测手段各不相同。这主要是由于以哪一项免疫学指标作为衡量临床疗效一直未有统一的意见。然而。尤其是在I/II期临床试验中。评价每一种方案中可观的试验结果与免疫应答是否相关联以及这种相关联是否在不同的试验研究中都存在是很有必要的。只有如此。疫苗潜在地对脑肿瘤疗效的影响才能够独立于传统预后因素。如患者年龄。得到正确的评价。因此。本文接下来按时间先后顺利列出来一些已发表的疫苗临床试验研究文章。总结了免疫学治疗和临床的结果。并着重标明了低于典型年龄的患者。这些信息汇总在表1中。

    第一个疫苗I期临床试验最早由Yu 等开始。在他们的试验中。以未成熟的树突细胞负载来源于体外培养的自体同源肿瘤细胞的MHC I洗脱肽段[18]。9名新诊断为高级别胶质瘤患者（2名退行性星型细胞瘤。7名多形性胶质母细胞瘤）每周接受2次免疫接种。共接种3次。由于这次试验中的受试者的肿瘤已经被完全切除。因此在免疫前。在影像学上观测不到肿瘤存在。并且观察不到肿瘤的放射生物学反应。4名受试者表现出较强的细胞毒性T细胞反应（CTL）和肿瘤浸润的免疫记忆。在接种后。4名二度切除肿瘤的受试者中。2位患者检测到CD8+T细胞。尽管。就受试者数量和肿瘤多样性而言。本试验不能得到具有统计学意义的生存数据。但是和以往对照相比。本次试验中生存率呈现适度提高的趋势。同时。未观察到严重的副作用。尽管受试者的平均年龄49岁。稍低于多形性胶质母细胞瘤患者的平均年龄。但此次树突细胞疫苗临床试验并不算非典型的。

    Kikuchi等实施的I期临床试验的受试者为8名复发型恶性神经胶质瘤（1名退行性少突神经胶质瘤。2名星型细胞瘤。5名多形性胶质母细胞瘤）。将神经胶质瘤细胞与树突细胞融合后免疫接种这些受试者[19]。这一试验方案以最小程度激活自体免疫T细胞反应。每3周实施3到7次免疫接种。接种后。在6名受试者中观察到逐渐增强的抗肿瘤反应。其中在2名受试者中检测到此类抗肿瘤反应是特异的针对自体同源的肿瘤细胞。观察到2例不完全放射生物学反应。肿瘤某一部分缩小而另一部分增大。以及由肿瘤引发的脑水肿。但非肿瘤本身。试验过程中未观察到严重的副作用。值得注意的是。这些受试者的平均年龄低于40岁。低于胶质瘤树突细胞疫苗临床试验入组患者的平均年龄。

    Yamanaka等进行了以树突细胞负载自体同源肿瘤裂解物。皮内或肿瘤内接种免疫的I期和II临床试验。第一批临床试验招募了10名复发型高级别胶质瘤患者（1名无描述。1名混合型。1名退行性少突神经胶质瘤。7名多形性胶质母细胞瘤）[20]。在接下来的2年中。又招募了另外14名受试者。（总共18名多形性胶质母细胞瘤。6名级别III神经胶质瘤）[25]。在初期试验中。5名受试者接受了2到6次皮内接种。另5名受试者接受了1到10次皮内接种。外加通过Ommaya囊每隔3周的1到7次肿瘤内部接种。之后的试验中。8名受试者接受了3到17次负载肿瘤裂解物的树突细胞皮内接种。另有6名受试者接受2到22次皮内接种和每隔3周经Ommaya囊2到18次肿瘤内接种。受试者中有1名表现出部分反应。3名有轻微反应。两份报告中都有10名受试者表现出疾病的稳定或肿瘤进展。受试者的总体生存时间和2年生存时间均显著长于对照组。并且。同时接受皮内和肿瘤内接种的受试者表现出更长的生存时间。然而。免疫后的疗效也与免疫前的患者的状态有关。因此。不依赖树突细胞疫苗疗效的选择倾向将会有益于得到更客观的试验结果。不过。免疫应答与临床结果之间存在的量化关系。显示疫苗确实使患者受益。

    Yu 等又进行了第二次疫苗I期临床试验。此次试验以4种肿瘤裂解物负载树突细胞。每隔2周接种12名复发肿瘤受试者（3名星形细胞瘤患者。9名多形性胶质母细胞）。以及2名新诊断的受试者（1名星形细胞瘤。1名多形性胶质母细胞瘤）[21]。疫苗诱导的对免疫原的体外反应在10名受试者中的6名得到证实。在体内对黑色素瘤或癌症相关抗原的反应在9名受试者中的4名得到证实。本次试验中免疫接种的受试者与以往的试验相比。具有显著延长的生存期。这主要是与早前同一组参与疫苗临床试验的新诊断为多形性胶质母细胞瘤患者相比较。表现出适度的生存期延长[18]。本次试验用了比之前采用多达25倍的树突细胞。表明之前的初期试验中存在树突细胞的用量未达到最佳剂量的可能性。

    Rutkowski等报道了依据已确定的接种程序以成熟树突细胞疫苗皮内接12名受试者（1名少突神经胶质瘤。4名星形细胞瘤。7名多形性胶质母细胞瘤）[22]。在试验A组。树突细胞疫苗分次在第1。3周接种。之后每4周接种一次。B组中。树突细胞疫苗每隔两周接种一次。之后每4周接种一次。C组中。树突细胞疫苗每4周接种一次。之后皮内再次接种自体同源肿瘤裂解物（15mg）以加强免疫。试验结果表明。疗效并不依赖于抗原或/和树突细胞的剂量。12名受试者中4名由于免疫治疗表现出了肿瘤抑制。并有一名患者通过核磁共振成像手段检测到有瞬时背景增强以及免疫浸润。更值得注意的是。本次试验的受试者的平均年龄低于40岁。低于神经胶质瘤树突细胞疫苗试验要求的年龄标准。

    Kikuchi等的试验以树突细胞和自体同源肿瘤细胞混合皮内接种15名高级别胶质瘤患者（6名多形性神经母细胞瘤患者。9名级别III胶质瘤患者）。在接种3天和7天后在疫苗接种部位注射IL-12。每2周重复一次。持续六周[23]。试验过程中未观察到严重的副作用。轻微的副作用包括：短暂的1级的发热和与免疫治疗相关性不明的痉挛。在第一期疫苗试验中13名受试者以及在第二期所有受试者中观察到接种部分存在红斑和硬化。只在3名受试者中观察到包括抗自体同源肿瘤的细胞毒性T淋巴细胞（CTL）或由逐渐增强的IFN-g所诱导的CD8+T细胞的免疫反应。因此。和其它试验相比较。本次试验得出的结论是免疫接种治疗更多的是诱导中等程度抗肿瘤免疫反应。但是。在4名受试者中确实有肿瘤衰退的迹象[23]。这些都强调了在不考虑免疫学反应情况下。树突细胞负载肿瘤作为疫苗相对传统树突细胞疫苗确实可以得到更好临床疗效的可能性。

    Liau等报道了以剂量递增的树突细胞负载从自体同源肿瘤培养物中已洗脱核素的多肽作为疫苗的I期临床试验结果[24]。他们接种了12名新诊断为多形性胶质母细胞瘤患者。同之前的临床试验结果类似。半数受试者无明显的剂量限制性毒性反应。系统性抗肿瘤细胞毒性T淋巴细胞（CTL）以及肿瘤内T细胞浸润。中位无进展生存期和总生存时间分别为8.2个月和18.3个月。肿瘤产生的TGF-β与肿瘤的T细胞浸润和总生存时间成反比[24]。然而。TGF-β和预先免疫接种的时间程序之间相关性同样明显。这使得疫苗诱导的免疫分析和/或临床反应之间的关系变得模糊不清。

    De Vleeschouwer等根据HGG-IMMUNO方案对56名复发性GBM患者进行临床试验研究。此方案即在手术后以自体同源的树突细胞作为佐剂的前瞻性群组比较临床试验[28]。年轻受试者中的一部分呈现长期的无进展存活期。类似于Liau 和Yamanaka的试验给予的结果。由于患者年龄（年轻患者）一直是预后的主导因素。因此。尽管进行了多变量的分析。免疫接种潜在临床效果还是不完全清楚。大部分受试者还是获得了2至3年的存活时间。并且经过多变量分析发现了疾病具有向无进展生存期发展的趋势。作为目前最大的多形性胶质母细胞瘤（GBM）群组试验。不论免疫治疗前后。本试验受试者的临床结果都未能与体内免疫应答（迟发型超敏反应。DTH）结果对应起来。尽管免疫性-临床之间的关联在其他临床试验中有所验证。但是这一结果还是强调了即使采用最不受约束的免疫监视技术。该临床试验在确定抗肿瘤反应的临床意义上还存在局限性。

    Ishikawa等以3个不同剂量的福尔马林固定自体同源肿瘤组织联同结核菌素微小粒子皮内接种12名GBM患者（每个剂量接种5个不同部位）。间隔一周时间。第2周进行迟发型超敏检测[26]。由于从组织学诊断到免疫接种的平均时间相对较长（9.3[4～30]个月）。因此增加了挑选到长期存活者的可能性。本试验中。只有一名受试者接受了免疫后化疗。5名受试者表现出迟发型超敏反应（DTH）。4名受试者的指标处于临界值。剩下的3名受试者未表现出DTH。手术切除或免疫接种的中位生存期分别是21.6个月和10.7个月。与非迟发型超敏反应者的7个月中位生存期相比。迟发型超敏反应者（或临界表现者）的中位生存期是17个月(p.= 0.12)。各有一名受试者表现出完全应答和部分应答。有两名受试者表现出轻微反应。分析表明具有临床反应而非免疫反应的患者年龄显著高于非反应患者（58.4 对比44.9 年；p = 0.019）。同时。p53的低表达和 I 类 MHC高表达的免疫染色结果可预测临床反应性。因此。根据其他神经胶质瘤治疗试验中低年龄患者有较好疗效的结果。此项试验的结论：临床反应与高龄因素之间存在正相关性令人感到特别的震惊。

    Okada报道了从两次疫苗临床试验中得出的初步数据。两次试验对两名复发性GBM患者间隔14或15天在五个部位皮内免疫接种两次[27]。第一次试验免疫接种转染IL-4的成纤维细胞附加自体同源的肿瘤细胞。尽管在足够的疫苗制备完成前。4名患者的肿瘤进展限制了本次试验受试者的招募。但最终结果是两次试验的受试者都表现出T细胞浸润或抗肿瘤表面决定簇的IFN-γ的增加以及在没有副作用发生下的临床症状和影像学上的改善。本次试验的平均年龄是61.5 (60 和63)岁。第一次试验由于存在可行性问题因而未再继续。第二次试验以转染IL-4的成纤维细胞和106个肿瘤裂解物负载DC细胞（IFN-γ。 IL-1β和TNF-α促使其成熟）进行免疫接种。5名受试者都表现出树突细胞诱导的IL-12的高表达。受试者无不良事件发生。本项试验也未观察到IFN-γ或无进展生存期的延长。这次试验由于缺乏系统的免疫和临床反应而被过早的中断。并且。DC细胞的剂量也同样受到质疑。

    Walker等报道了以与巨噬细胞条件培养基共培养的DC细胞负载经照射的自体同源肿瘤细胞作为免疫原的疫苗临床试验。免疫接种6次。间隔2周后。每周免疫一次。共6周。观察终点直到肿瘤复发[29]。9名GBM瘤患者（2名为复发患者）和4名星形胶质细胞瘤（AA）患者（其中3名为复发患者）接受了2到13次的免疫接种。8名受试者（5名GBM患者。3名AA患者）随后接受替莫唑胺（temozolamide  TMZ）化疗。GBM患者和AA患者的中位生存期分别是9个月和18个月。随后。其中8名受试者接受TMZ化疗。其中5名受试者表现出部分或完全的反应。上述结果印证了早期文章提出的免疫-化疗协同作用的设想。另外。通过免疫组化分析3名受试者的肿瘤发现。均存在不断增强的T细胞 (CD8+) 浸润。

    Sampson等报道了12名新诊断为GBM患者接受以成熟的自体同源树突细胞负载KLH偶联EGFRvIII特异多肽(PEPvIII–KLH)作为免疫原的3次皮内免疫接种试验[31]。每3名受试者为一组。DC细胞的剂量在不同的试验组中逐步增大。DC细胞最大剂量达到剂量限值毒性的上限。通过检测DTH或对免疫原的增殖反应观察到EGFRvIII特异性的免疫反应存在于大多数受试者。试验中仅观察到II级毒性作用。依据确诊时间开始计算。受试者的中位生存期为22.8个月。采用回归分割分析法计算（9/12个受试者）的预期中位生存期(p = 0.083)超过预期。本次试验的受试者的选择并未做EGFRvIII表达的筛选。作者暗示此类疫苗效果有可能被低估。此类疫苗能够选择性针对缺乏靶向抗原的肿瘤细胞。

    Prins等采用剂量递增的方法。以肿瘤裂解物作为抗原负载未成熟DC细胞。免疫接种23名GBM患者。试验每2周接种一次。连续3周。之后每3个月以Toll样受体(TLR)激动剂（咪喹莫特TLR-7。激动剂；poly-ICLC。TLR-3激动剂）进行加强免疫治疗。直至疾病进展[75]。这一极具吸引力的研究最终既给出了理想的存活期（新诊断患者存活期为35.9个月。复发患者存活期为17.9个月）。而间叶亚型的肿瘤患者接种后表现出显著的免疫和存活率的限制。因此。TLR和/或肿瘤分子遗传水平上的修饰能够增强DC细胞疫苗免疫效果已经受到关注。

    最后是Terasaki等分别以1-。3-。5mg肿瘤抗原(ITK-1。靶向前列腺癌的14肽)多肽加上不完全弗氏佐剂免疫接种12名HLA-A24+ GBM患者。每周免疫接种一次共接种六次。基于安全性和免疫原的考虑采用免疫剂量递增的方法。在免疫接种前。以检测到对免疫多肽有血清学阳性反应为标准进一步筛选受试者。由于已发表的报道确认5-mg 剂量可发生并发症。此剂量的试验未进行。在首次免疫接种后。9名患者表现出针对至少一条多肽的免疫增强的细胞毒性T细胞反应（CTL）。其中的5名患者（56%）未表现出明显的疾病进展。与没有反应的3名受试者中的2名情况类似。总生存时间为11个月。2名患者表现出局部反应和相对低的生存期。即2年生存期的8.3%。尽管此项试验在各项临床指标上表现不尽如人意。但仍然值得关注。因为本试验的受试者中包括了10名TMZ治疗后肿瘤复发患者。另外。本试验还强调了其他种类疫苗治疗神经胶质瘤患者的可能性。详情进入