脑裂头蚴病的诊断和手术治疗体会

【摘要】  目的  总结脑裂头蚴病的诊断和手术治疗体会。 方法 对我院2014至2016年手术治疗的22例临床病例进行回顾性分析，并复习相关文献。 结果 脑裂头蚴病的临床表现以癫痫、偏瘫、偏身感觉障碍常见，也可仅有头痛症状。病灶常单发，以额顶中央区常见。MRI表现为T1WI低、T2WI高的不规则片状异常信号灶，增强后局部强化，表现为环形、串珠样或条索样，可见“隧道征”。CT为低密度灶，可见强化或钙化。病灶有迁徙性。本组病例均在导航及显微镜下手术，累及功能区的结合术中唤醒，均成功抓到活虫。预后良好。 结论 根据好发年龄及生活史，结合典型影像学、血清免疫学检查，诊断不难。详细的病史询问及阅片后在导航、术中唤醒技术辅助下手术能成功清除活虫，预后良好。 

【关键词】  脑裂头蚴病  显微外科手术 导航技术 术中唤醒技术 

脑裂头蚴病是一种中枢神经系统寄生虫病，由曼氏迭宫绦虫中蚴期幼虫裂头蚴感染引起，好发于东南亚和我国南方地区。脑裂头蚴病并非罕见，近年来发病有增多趋势。现对我院2014至2016年经手术成功抓取活虫并经病理确诊的22例临床病例进行回顾性分析，并复习相关文献，以总结经验提高诊断及手术成功率。

1  资料与方法

1.1 一般资料  男性9例，女性13例。年龄5至58岁，平均30岁。病程：1个月至15年不等，平均为4年6个月。病灶单纯位于中央区15例，单纯位于额叶未累及中央区2例，位于枕叶1例，累及额中央顶枕区4例。既往有10人生吃青蛙、蛇，有6人喝过小溪生水。另外6人无明确相关生活史。

1.2 临床表现  病程中出现癫痫发作症状21例，1例仅表现为阵发性加重的头痛。一侧肢体出现轻偏瘫的17例，一侧肢体感觉减退症状4例。1例表现为发作性幻视症状。均无明显发热病史。

1.3 实验室检查  22例均行血清学寄生虫抗体检查。其中裂头蚴抗体IGg阳性18例，阴性4例。

1.4 影像学检查  22例均行头颅MRI平扫加增强扫描，其特点均为T1WI低信号，T2WI高信号的不规则片状异常信号灶，增强后可见局部异常强化灶，表现为环形强化，串珠样增强或条索样强化，22例可见典型隧道征（图1）。病变累及多脑叶者可见明显脑组织萎缩表现（图2），相应侧脑室稍扩大。结合多次影像学检查可以发现18例患者强化灶有明显迁徙性。4例病人外院CT显示病变均呈低密度灶，其间有点状钙化。

2 结果  

所有患者均在导航辅助下行开颅显微镜下病灶切除或病灶扩大切除术，累及中央区的病灶切除均在导航及术中唤醒辅助下进行。均成功抓取活裂头蚴虫体，长度6厘米至14厘米不等（图3）。患者均未出现明显功能障碍或原有功能障碍加重的表现。术后常规服用抗痫药物控制癫痫，未常规给予吡喹酮治疗。经过3个月到两年不等的随访，患者癫痫及头痛症状均消失。MRI复查强化病灶均消失。

3 讨论：

曼氏裂头蚴是曼氏迭宫绦虫的幼虫，它可以寄生于人体各种组织中引起曼氏裂头蚴病。据其移行和寄生部位不同可以导致不同临床症状。而寄生于脑组织中的报道以往较少见，占人体裂头蚴病的3.18%。而最近报道较前有增加趋势，考虑与感染增加，各项诊断治疗技术丰富以及对该病认识增加等因素有关。该病在全球都有报道，但多见于中国、日本及东南亚等国家。主要通过食用生或半生的蛙肉、蛇肉或含有剑水虱的生水而感染。其感染途径尚不清楚，推测可能幼虫由颅底环绕神经或血管的孔道迁移进入脑部导致患病。

文献报道10-30岁人群感染率最高，病程0.5-288个月，平均30个月。与本组病例好发年龄与平均病程基本一致。临床症状无特异性，而与其侵犯部位有关。主要表现为癫痫、头痛和轻偏瘫，可伴有肢体感觉障碍及发作性幻视。如累及脑干还可引起昏迷。血液化验可发现嗜酸性粒细胞增高，提示感染可能性，但不具特异性。有文献报道化学荧光ELISA法比微量比色ELISA法的效价高10倍以上，具有高度的特异性和敏感性，是人孟氏裂头蚴病一种可靠的免疫学诊断方法。本组病人均行普通裂头蚴抗体血清免疫学检查，阳性者18例，阳性率81.8%。

影像学检查对于本病的诊断具有非常重要的价值。影像学表现与其形态、病理改变关系密切。其主要的病理基础是机械性损伤和炎性肉芽肿形成。另外，由于裂头蚴活虫可在脑内迁移，所以影像学上可表现出特征性的病灶迁移现象。CT上病灶表现为斑片状低密度影，灶周伴水肿，占位效应多不明显。增强后可见小结节样或环状强化，也有的不强化甚至脑萎缩。Chang K．H．等在1992年报道了脑裂头蚴病CT三联症：1)白质区低密度伴邻近脑室扩大；2)不规则或结节状强化；3)细小针尖样钙化。这种表现分别提示局灶性白质变性，围绕虫体周围钙盐沉积及慢性肉芽肿性炎症的病理过程，此三联症总的出现率为67% 。核磁共振检查在裂头蚴病的诊断中有着举足轻重的作用。主要表现为病变多位于白质区，T1WI呈低信号，T2wI呈高信号，边界模糊，灶周水肿，占位效应不明显。增强后病灶呈结节状或环状、串状或条索状强化。汪文胜等总结了脑裂头蚴的核磁共振表现特征：1)T1WI呈低信号，T2wI呈稍高或等信号，冠状和矢状位增强图像呈更清楚的梭形或柱形隧道样病变-- “隧道征”；2)聚集的小环状或串珠样强化；3)不同阶段的病灶交替出现在同层面的图像上；4)病灶具有游走性。本组22例病人的核磁共振表现均有明显的“隧道征”改变，由于在手术方案的制定中需要考虑病变迁移方向，经过仔细对比阅片，本组大部分病例都可发现病灶有不同程度的移位。对确诊和成功抓取活虫提供了重要线索。

脑裂头蚴的治疗以手术治疗为主，文献报道吡喹酮药物治疗效果并不确切。由于病变多位于额顶功能区，为避免手术造成患者偏瘫等功能障碍，以前多提倡立体定向穿刺抽吸术治疗，而且靶点定位于强化最高点，多点多方向穿刺抽吸。但我们的经验这样成功抓取活虫的几率并不高，而且完整取出整条活虫机会更低，如果不能成功的去除裂头蚴的头节，手术相当于失败。而且反复穿刺术中功能区血肿的风险也有所增高。随着神经外科显微技术及麻醉技术提高，通过导航结合术中唤醒技术直接开颅手术，使得患者出现功能障碍的几率降低，成功抓取完整活虫几率大大提高。本组病例均为开颅抓取活虫，均成功抓取完整活虫。当然术前对裂头蚴可能的存在位置应进行详细推敲。我们的经验是：术前应详细询问患者的症状学演变顺序，或者新出现那些症状，往往初始症状或者新症状的皮层代表区即裂头蚴可能存在的部位。同时要结合短期内复查的核磁共振片进行对比，明确裂头蚴的迁移方向，往往短期内新出现的强化灶或者强化最高点周边的次强化点可能是裂头蚴存在的部位。当然，位于基底节或脑干的病灶如要进行手术，立体定向穿刺抽吸术还是有一定优势的。

总之，脑裂头蚴病作为一种寄生虫病，近年来有增多趋势。患者多为青壮年，有生吃青蛙、蛇或喝溪水生水史。临床症状无特异性，以癫痫最为多见。结合血清免疫学检测及典型的CT及MRI表现，诊断不难。通过详细分析裂头蚴可能存在的部位后应用导航及术中唤醒技术进行开颅手术，成功去除完整裂头蚴活虫的几率增加，往往能获得很好的治疗效果。