运用王居易经络诊察法治疗脑外伤失语症一例

失语症是由于大脑皮质的语言功能区受损，而致语言交流障碍，表现为自发谈话、阅读、听力理解、命名、复述、书写基本能力的部分残缺或完全丧失[1]。临床上导致失语症的病因很多，其中脑外伤后失语症，以青年人多见，对患者后期的生活质量、社会能力影响较大。针灸治疗失语症疗效确切，据回顾性研究[2]，临床治疗失语症考虑穴位的近治作用，以头部及口颜面局部的穴位为主，选取督脉、经外奇穴、任脉上的穴位为多。但就其选穴依据而言，依然存在精准性不足的问题。早在内经时期，就提出了经络诊察在针灸治疗中的必要性，如《灵枢•刺节真邪》曰: “用针者，必先察其经络之实虚，切而循之，按而弹之，视其应动者，乃后取之而下之。”王居易教授通过长期的临床观察与总结，发展了这部分内容，形成了规范化的经络诊察方法，用于指导临床选穴。笔者近期运用王居易经络诊察法指导治疗脑外伤失语症一例，现将病例报道如下。

患者男，36岁，因“外伤后意识不清5天”于2020-05-20入院。入院5天前不慎被小汽车撞伤，伤后立即出现意识障碍，无呕吐，肢体抽搐，大小便失禁等不适，患者发病后立即送当地医院，行头颅CT检查见左侧额颞顶部硬膜下血肿，左侧颞叶血肿及脑挫裂伤；给予保守治疗，患者经治疗3天后意识进一步下降，伴左侧瞳孔散大，给予急诊行左侧颞叶血肿清除+去骨瓣减压术，术后患者意识仍未见改善，为进一步治疗来我院就诊。患者入院时呈昏迷状态，鼻饲饮食，小便插尿管，大便不能自理。

体格检查：被动体位，神志浅昏迷，精神状态较差，查体不合作。头颅左侧额颞顶颅骨缺损（8*12cm,骨窗压力较高，引流管引流通畅，内可见血性液体流出）。双侧瞳孔等大同圆，对光反射灵敏。双肺呼吸音清晰，心尖搏动正常，心脏心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。腹平坦，无腹壁静脉曲张，腹部柔软，腹部无包块。肝脏未触及，脾脏未触及，Murphy氏征阴性，无移动性浊音。肠鸣音未见异常，4次/分。脊柱正常生理弯曲，无畸形、无下肢静脉曲张、无杵状指（趾），关节未见异常，下肢无浮肿。

专科检查: 神志昏迷，GCS 8分，左侧额颞顶颅骨缺损（8*12cm,骨窗压力较高，引流管引流通畅，内可见血性液体流出），双侧瞳孔等大等圆约2.5mm，对光反应迟钝,双侧病理征未引出，颈硬，颏胸距4横指，其余查体未能配合。

辅助检查：头颅CT:1.外院左侧颞叶血肿清除+去骨瓣减压术后改变；2.双侧额颞叶、左侧顶枕叶、扣带回、左侧基底节区及胼胝体多发脑挫裂伤及轴索损伤，部分病灶不除外为继发性梗塞灶可能，建议必要时补充MRI检查；3.右侧枕部幕下硬膜外小血肿；蛛网膜下腔出血；4.双侧筛窦及蝶窦炎症。胸部CT:双肺多发炎症，待排合并肺挫伤。头颅MRi：外院左侧颞叶血肿清楚术+去骨瓣减压术后复查，现：1.左侧额颞顶部术后改变，术区皮下积液，术区少许积血；2.脑实质内多发异常信号，考虑脑挫裂伤及弥漫性轴索损伤，建议补充SWI检查；3.右侧枕部及左侧额部硬膜外小血肿；4.右侧颞枕顶部及左侧枕顶部硬膜下积血（亚急性期）；5.双侧筛窦、蝶窦炎症，双侧乳突炎症。

中医望闻切诊：患者昏迷，舌相无法查及，脉弦数。

初步诊断：

中医诊断：颅脑外伤  气滞血瘀证

西医诊断：1.急性重型颅脑外伤（术后）：左侧额颞叶脑挫裂伤、左侧颞叶血肿、枕部硬膜外血肿、右侧枕骨骨折、蛛网膜下腔出血；2.肺部感染。

康复评估：1.意识状态：E2V1M5=GCS:8；PVS评分：2/20分(最小意识状态)；刺激可定位躲避、无眼球运动、无听觉反应、无吞咽功能、无情感反应；CRS-R评分：4/23分(最小意识状态)；无听觉反应、无视觉反应、疼痛定位、无言语反应、无交流、刺激下睁眼； 2.改良Ashworth肌张力分级：右侧肢体肌张力弛缓；3.被动关节活动度：未见明显异常； 4.其他：昏迷、GCS=8分（E2V1M5),刺痛睁眼，不能发声；留置尿管，留置胃管，痰多、右上肢肢体刺痛肢屈、右下肢刺痛无反应，左上肢肢体刺痛定位、左下肢刺痛逃避。

言语评估（5月29日）：患者精神状态一般，患者实际言语交流能力差，未能进行简单言语交流，自发语为非流畅型。 失语症筛查表检查提示患者手势语理解正答率25%，口语听理解、书面语理解、命名、复述、描述、书写、手语表达均严重受损。障碍学诊断：失语症。

临床治疗：抗感染、神经营养、改善循环、护胃、促醒、高压氧等对症支持治疗。

康复治疗：1.运动治疗：良肢位摆放、牵伸技术、被动关节活动、感觉刺激、MOTOMED训练；2.促醒治疗；3.物理因子治疗：神经肌肉电刺激治疗、电脑中频电刺激治疗、低频脉冲电刺激等治疗；4.传统康复治疗：针灸治疗、放血治疗、埋线治疗、按摩治疗、穴位贴敷等治疗；5.吞咽评估及治疗；6.肺康复治疗及穴位点穴治疗：膈腧穴和肺腧穴等治疗；7.建议制作右侧踝足矫形鞋，预防肌肉萎缩、关节挛缩。

诊疗经过

第一阶段针灸治疗

此阶段患者处于意识障碍状态，针灸以促醒、维持肢体活动度为治疗目标，以醒脑开窍、疏经通络为治法，选穴：印堂、水沟、廉泉、内关、三阴交、合谷、足三里、太冲等。其中水沟行雀啄泻法，其余穴均平补平泻。

经过二十天综合康复治疗后，患者意识状态已经脱离最小意识状态：1、GCS评分有明显提高；GCS评分：由GCS=8分（E2V1M5）到GCS=12分（E4V2M6）；PVS评估：由PVS=2分到PVS=20分、CRS-R评分：由CRS-R=4分到CRS-R=21分；运动功能：由（右上肢肢体刺痛肢屈、右下肢刺痛无反应，左上肢肢体刺痛定位、左下肢刺痛逃避）到（四肢肢体可遵嘱动作）；2、四肢肢体各关节活动范围未见异常；3、日常生活质量有所提高：由BI指数0分到83分；4、由留置胃管到胃管已经拨除；5、PASS姿势评分：由0分到35分；6、平衡能力有所提高：由无坐位及立位平衡能力达到坐位平衡为3级、立位平衡为2级；7、Berg平衡量表评分：由0分到53分；8、Holden步行功能：由0级达到IV级，由不能步行到可在平地上可步行；已经进行家庭康复指导；下一步继续加强综合康复治疗。存在问题：右侧肢体稍乏力、右侧中枢性面瘫、右侧肢体浅感觉减退、立位平衡欠佳、失语。  

第二阶段针灸治疗

此阶段患者及家属要求以治疗失语症为主要康复目标。患者刻下无法发声，实际言语交流能力差，未能进行简单言语交流。口语听理解、书面语理解、书写、手语表达能力尚可，无法完成命名、复述、描述等表达。

舌脉象：伸舌震颤，灵活度受限，舌质胖嫩，苔薄白，脉滑细。     

经络诊察：手少阴经整体缝隙清晰，通里段虚陷，少海下段结块；手厥阴经曲泽下段少量结节。太阴经、阳明经异常。

辨经：病在少阴经、太阴经。

选经：手足少阴经、任脉。

选穴：通里、照海、廉泉、舌根部穴。

行针手法：通里、照海穴行捻转补法，廉泉平补平泻。1日1次，1周6次，每次留针30min。

治疗经过：第一次针通里时，患者针感强烈，予以行捻转补法30s，患者即刻呼出“痛”字气声。二日后行埋线治疗，予以哑门埋线时可发“不”字音。期间配合言语训练，失语症较前改善，可简单说一个字或词。治疗18天后患者出院。

出院评估： 患者经过三十九天综合康复治疗：治疗给予：促醒治疗、促通技术、针灸穴2、物理因子治疗、感觉刺激、关节被动运动训练、牵伸技术、吞咽治疗、有氧训练、关节被动运动训练、肺康复治疗、穴位贴敷、按摩治疗、平衡仪训练、失语训练、按摩治疗等治疗；治疗过程中无不适，治疗有效；患者进展情况：经过治疗后患者意识状态已经脱离最小意识状态：1、GCS评分有明显提高；GCS评分：由GCS=8分（E2V1M5）到GCS=15分（E4V5M6）；PVS评估：由PVS=2分到PVS=20分、CRS-R评分：由CRS-R=4分到CRS-R=22分；运动功能：由（右上肢肢体刺痛肢屈、右下肢刺痛无反应，左上肢肢体刺痛定位、左下肢刺痛逃避）到（四肢肢体可遵嘱动作）；2、四肢肢体各关节活动范围未见异常；3、日常生活质量有所提高：由BI指数0分到100分；4、由留置胃管到胃管已经拨除；5、PASS姿势评分：由0分到36分；6、平衡能力有所提高：由无坐位及立位平衡能力达到坐位平衡为3级、立位平衡为3级；7、Berg平衡量表评分：由0分到56分；8、Holden步行功能：由0级达到V级，由不能步行到可完全独立步行；9、言语功能较前有所改善：可简单说一个词；已经进行家庭康复指导；出院后继续回当地医院继续加强康复治疗：针灸治疗、言语训练等治疗。 

二诊：患者1月后（8月10日）为行颅骨成形术返院。

言语评估：患者实际言语交流能力较差，仅可进行极少量言语交流，自发语为非流畅型，存在言语失用症。 失语症标准检查提示患者口语听理解：单词100%，句子正答率为90%，执行口头命令40%；复述：单词30%，句子0%；自发命名单词0%，动作说明10%，画面说明、漫画说明均为0%，列举0%；文字阅读理解保留较好，文字朗读能力保留差；书写：抄写100%，描写、听写保留差，计算能力60%。障碍学诊断：Broca失语伴言语失用症。

舌脉象：伸舌微颤，舌淡，舌质胖嫩有裂纹，剥苔，苔中部白腻，脉细。     

经络诊察：通里段虚陷较前好转，仍稍虚陷。少海下段结块。太阳经、阳明经异常。

辨经：病在少阴经。

选经：手足少阴经、任脉

选穴：通里、照海、哑门、舌根部穴。

行针手法：通里、照海穴行捻转补法，廉泉平补平泻。1日1次，1周6次，每次留针30min。

治疗经过：治疗2周后，患者行颅骨成形术，术后患者以怕痛为由拒绝针灸治疗。出院时言语功能较前稍好转，未进行复评。

总结

经络医学是以脏腑经络理论为指导，以经络诊察和症候结构分析为方法，运用针灸、推拿、方药进行临床诊疗的一门学科。其内容涵盖广泛，包括经络本意、经络结构、经络气化、腧穴结构、症候结构、经络诊察、辨经、选经、配穴应用、操作手法等。结合我院我科病种及治疗模式等实际情况，本人总结了一套以经络腧穴结构、症候结构为理论基础，经络诊察为诊察手段，辨经选经为诊疗依据，王老经验对穴为选穴思路的临床诊疗思路。

经络诊察法是经络医学的特色诊断手法。王居易教授认为，察经是指在分析临床病候的基础上，对有关经脉和穴位进行检查诊察，以发现异常的变动经脉，是针灸分析诊断治疗疾病的重要依据。经络诊察方法可以为临床辨别经络虚实寒热提供依据, 减少主观推断偏差。[3]值得注意的是，王教授认为异常经脉与临床病候的联系并非一直不变的，而是不断变化的， 即其反应经脉和治疗经脉，有时并不是同一个经脉系统，所以在最终治疗的选择上，还是应该以症候结构为主要依据。

本病查经时发现手少阴、厥阴经异常，尤其是通里段虚陷。正应《灵枢》中：”手少阴之别，名曰通里，……，其实则支膈，虚则不能言。”且王居易教授认为，通里为手少阴心经络穴，可泻外腑之有余，补本经之不足，能调整心经之虚实。通里、照海为交通心肾对穴，能治疗舌咽等疾患。其团队将通里、照海用于改善中风后言语不利、吞咽障碍等症状疗效确切。故选通里、照海为主穴，行补法，以补益少阴经气。本人临床上将此对穴应用于吞咽困难、言语障碍的患者，发现单纯性吞咽、言语障碍患者疗效优于合并其他功能障碍患者。思考其原因，大概是因为合并其他功能障碍患者选穴多，思路较混乱，没有形成最优方案，导致经气受到干扰。这也与经络医学提倡的用穴简而精的理念相悖。经络医学理论提出，在患者病情复杂、症候结构繁冗的时候，首先选择最亟待解决的问题处理，这样方能简便高效。但在神经功能障碍患者的康复中，往往合并多种功能障碍，患者也期望一次能解决多个问题，所以如何取得最优的综合疗效，还待进一步思考、研究。

参考文献

[1]贾建平.神经病学[M].6版.北京:人民卫生出版社, 2008:73.

[2]谭洁,张泓,韩国栋,艾坤,邓石峰.针灸治疗失语症临床文献的回顾性分析[J].中国针灸,2016,36(04):431-436.

[3]陆永辉,黄毅.王居易教授针灸经络辨证论治诊疗体系与学术思想探析[J].世界中医药,2017,12(03):610-613.