难治性癫痫|难治性癫痫迷走神经刺激术治疗的集束化护理

目的：探讨难治性癫痫患者行迷走神经刺激术治疗中的护理策略。总结护理经验。指导患者家居延续性护理。方法：总结我科2014年3月-2017年12月37例迷走神经刺激术治疗难治性癫痫患者围手术期全程全面的健康指导；重点于癫痫发作安全护理。抗癫痫用药的效果观察。并发症的预防及心理护理予采取有效护理措施。并进行术后随访。结果：37例患者顺利植入迷走神经刺激器。随访1-4年；1例患者术后4周出现感染予拔除设备。36例患者均无出血及远期并发症。Engle分级Ⅰ级占19%。Ⅱ级占43%。Ⅲ级占22%。Ⅳ级占16%。患者癫痫发作改善达50%。结论：集束化的专科护理、康复指导及延续护理是保证迷走神经刺激最佳疗效的重要保障。使患者生活质量提高。提高患者满意度。

癫痫是一种常见的神经系统脑部神经元高度同步化异常放电的慢性脑功能障碍综合征。会出现相应的神经生物学、认知、心理学以及社会学等方面的后果。据统计。在全球范围内约有5亿人口被此病所困扰。对患者生活质量及社会功能造成严重的影响。它为神经科常见疾病之一。目前虽有20余种不同抗癫痫药物。但仍至少有1/3患者的癫痫是难治性癫痫。另一方面。药物的不良反应也十分严重。包括加重癫痫发作或引发新的癫痫类型有近30%的患者为顽固性癫痫。手术切除是难治性癫痫患者一种良好的治疗选择。但不是每个癫痫患者都适合手术切除。迷走神经刺激术（Vagus nerve stimulation。VNS）改变了致痫灶切除以毁损传导通路的治疗模式。无需对致痫区进行精确定位。通过刺激迷走神经可使癫痫的发作次数减少。对部分患者甚至可以完全控制。为不能进行切除手术或切除术后复发的顽固性癫痫患者开辟的治疗途径。目前。全球计有逾65×103例癫痫患者接受迷走神经刺激术。其中40%-50%术后发作频率减少≥50%。5%-15%发作完全停止。VNS手术的开展和不断普及。对神经外科护理工作也提出了新的要求。我科2014年3月-2017年12月共实施VNS手37例。对患者进行集束化护理及延续护理。取得满意效果。现护理总结如下。

1 临床资料与方法

1.1 入选标准  ①药物难治性癫痫；②颅内无明确占位性病变；③除癫痫外身体健康状况良好。无明显手术禁忌症；④局灶性发作。伴或不伴继发性全面性发作；⑤已行脑部手术治疗癫痫。疗效不满意。不能再次脑部手术患者。

1.2 一般资料 符合标准的37例患者。本组患者中。男24例。女13例；年龄2岁8月～41岁。病史0.6-24年。正规服用抗癫痫药物。控制效果不佳。发作类型多样。大部分表现多为全面性。病因为病毒性脑炎13例。癫痫性脑病7例。缺血缺氧性脑病8例。颅内电极置入术后行癫痫灶切除术2例。手术史7例。

1.3 手术方法  患者均全麻下手术。取仰卧位。左肩部垫高。头向右侧伸直。充分暴露手术区。左侧颈部横向切口。将电极置于锁骨与乳突之间的褶处迷走神经上（胸锁乳突肌前缘、下颌角至锁骨远端2/3处2.5-3.0cm长）；脉冲发生器置于左侧腋窝前褶或左侧胸壁左侧锁骨中线。并经皮下隧道将二者连接。开机测试无误后缝合伤口。术后1-2周。待伤口局部无渗出愈合良好。即可通过调控仪在脉冲发生器的体表操作开机进行调控刺激。此后密切观察癫痫发作症状。发作频率、发作持续时间及耐受情况等。根据个体差异每隔1-3个月为患者体外调控一次。逐渐调整至适合患者的最佳刺激参数。

2 护理

患者入院进行入院宣教。告知疾病特点及治疗目的。予以心理护理。完善术前常规准备。对围手术期患者的服药、癫痫发作导致安全等予以护理干预。

2.1 术前护理

2.1.1 一般护理  评估患者的意识状态。言语功能及活动能力。病史。发作表现、发作时间、诱发因素等。同时评估患者及家属的文化程度。解释手术全过程。告知患者术前、术中、术后配合的注意事项。

2.1.2 心理护理  癫痫是一种慢性病。患者长期经受反复发作的痛苦。贺彼芬认为有以下心理状态：①人格障碍②疑惑心理③轻生心理④求生心理。国外也有研究表明癫痫患者性格内向。约有1/3的患者还伴有情绪波动、烦躁、抑郁等精神症状。针对这些心理特征。护士应运用自己所具备的专业知识。用通俗易懂的语言普及癫痫疾病知识。让患者保持轻松的心情。使患者及家属全面了解该手术优势及术后监护护理等。耐心解释患者提出问题。消除其紧张心理。便于术后更好的配合治疗与护理。

2.1.3 用药护理 遵医嘱按时给予抗癫痫药物。发口服药时要服药到口。待患者服下方可离开。避免漏服。向家属及患者宣教严格遵医嘱服药的重要性。不可随意漏服、减量、停药或改药。

2.1.4 癫痫发作时护理 告知患者家属时刻陪伴患者身边。全身强直阵挛发作（GTCS）时。迅速患者平卧。有舌咬伤既往史。备好牙垫在可放置时间内放置臼齿间。忌强行放置。避免牙齿断离等意外。保持呼吸道通畅。解开衣领等。头偏一侧。必要时予吸氧、吸痰。 由于患者肢体、躯干的剧烈抽动。可产生四肢等骨折、脱位等。因此禁止用力压迫抽搐肢体。医护人员在旁保护患者清醒即可。必要时遵医嘱静脉给予抗癫痫药物治疗；认真观察并记录患者癫痫发作的方式。评估患者意识障碍。意识恢复情况。并反复询问患者语言、计算力、定向力三个问题。以便定位。清醒后2小时内询问患者有无先兆症状。如幻视、恶心、腹部不适、全身麻木等。先兆的特征常可提示发作的起源。还包括发作最初起始部位、发作期间有无强直、自动症及持续时间等。

2.1.5 安全护理 精神运动性癫痫发作表现形式多种多样。如：患者发生幻视、幻听、异常感觉时。应注意防止发生摔伤、烫伤等意外。如患者发生精神运动性兴奋性发作时。会突发冲动行为。偶可出现伤人、自伤、毁物、自杀等。遇到此类发作。立即采取紧急约束控制等处理。以免出现严重后果。住院期间向其家属讲解限制患者活动重要性。禁止患者独自外出。

2.1.6 术前准备 嘱禁食水8-12小时。避免麻醉后呕吐引起误吸。术区为左侧颈部及腋前线。术区备皮均为左侧颈部及腋下。之所以均选择左侧。是个中原因的。传出至心血管的迷走神经调节心率、血压。担左右两侧迷走神经的调节是有差异的。右侧迷走神经支配窦房结。主要调控心跳的速度。左侧迷走神经则支配房室结。主要调节心机收缩力。而对心率影响小。由于窦房结受右侧支配。刺激左侧迷走神经对心率影响较小。刺激狗的右侧迷走神经与左侧迷走神经相比更能引起心率下降。Wood-bury于1990年报道刺激左侧迷走神经对心率无作用。但可短暂抑制呼吸。因此临床上迷走神经此技术大部分选用左侧迷走神经。以减轻对心脏的影响。也是我们术后护理观察要点。

2.2 术后护理

2.2.1 全麻术后常规护理 观察有无活动性出血及生命体征变化。伤口敷料、皮下情况、吞咽功能的改变。出现问题及时通知医生。常规抗感染等治疗。

2.2.2 伤口护理 手术切口小。但也应密切观察颈部及胸部伤口有无渗血。渗液以及有无红肿热痛等感染征象。脉冲发生器放置在胸壁皮下。皮下组织薄。不易吸收渗血、渗液。短期内易出现红肿等刺激症状。告知患者左侧上肢不宜较大幅度外展等活动。避免抓伤口。保持伤口周围干燥。一旦出现感染征象立即告知医生处理。术后伤口肿胀疼痛。耐心安慰病人。消除病人顾虑。适当抬高床头15-30度。以减少切口张力。在导线的隧道尤其是连接点部位可能出现皮肤磨损。放置脉冲发生器的皮下囊袋创面较大。缺少吸收功能。可能出现皮下血肿或渗液。导致伤口感染风险。

2.2.3 用药护理 术后常规服药抗癫痫药物继续治疗。术后短期内尚开机。仍需按时、按量服用。待开机后症状改善。找到最佳刺激参数。根据刺激的效果药物可遵医嘱减停。药物调整期间可能出现癫痫发作或发作频繁。护士需加强对患者的护理。嘱其按时按量服药。发作时注意保护颈部及腋前伤口。防止伤口裂开。

2.2.4 并发症护理  观察患者伤口有无出血、红肿等情况。以及有无发热。保持切口干燥清洁。防止感染。告知患者一般术后2周开机。再开机时可能或有一过性的声音嘶哑、咳嗽、咽痛、饮水呛咳等症状。这些不良反应通常可以通过降低电流强度来控制。并随着时间延长而逐渐适用。不必过度焦虑。应注意观察患者进食水有无呛咳。术后1-2天进半流食软质饮食。缓慢吞咽。避免呛咳误吸。症状在术后调整刺激强度后会逐渐改善或消失。安抚患者焦虑心理。同时迷走神经刺激本身会影响心率。胃酸分泌等。易引起恶心、腹胀或腹泻等。护理中注意观察患者症状发生时间。部位。立即报告医生处理。做好心理护理。嘱其勿焦虑。必要时调低此次参数。

2.2.5 出院指导  因VNS手术微创。切口小。所以患者均住院时间短10-15天。术后2周伤口愈合后才开始开机调试。而脉冲发生器的参数需经多次调节才能达到最佳刺激参数。因此出院时做好宣教。指导患者规律服药。禁忌随意停药、减药以免诱发癫痫发作。同时术后应规律进行机器调试。一旦出现癫痫发作。既要保护患者安全。还需注意保护术侧颈部及胸壁范围。防止脉冲发生器。避免发生碰撞、浸水及进行微波、激光治疗或反射治疗。以防刺激频率的改变。并叮嘱如有癫痫发作先兆。可使用配备的手动磁体干预。实现按需治疗。患者如果突然出现发作增多或感染等并发症。需及时来院就诊。2岁8月患者年龄小。皮下组织较薄。置入的脉冲发生器相对于患儿来说体积较大。直视可触及。术后随访给予患者及家属就手术切口及脉冲发生器的保护进行详细讲解。同时进行安全防护知识宣教。告知可能存在潜在的危险。提高患者队意外事件的防范。随访一例患者出现感染。返院予抗生素及清创等保守治疗。患者伤口仍未愈合。最终予刺激器移除。为确保VNS长期的疗效。需专科医务人员长期的调试和规律的随访。因此。出院前嘱咐患者配合进行规律的术后调控和随访。继续抗癫痫药物治疗。术后一般3个月到半年调机一次。遵医嘱减停药。嘱其避免进入强磁场环境。雷雨天气外出避免淋雨。并根据刺激器型号及用电量情况按时充电或换电池。一般5-7年不等。以保证其正常工作。若出现发作突然增多或其他感染等不良反应发生。及时就诊。

3 结果   术后未出现出血、声音嘶哑、咳嗽、咽痛、饮水呛咳等并发症。于术后15天出院。1例出院后半月因瘙痒伤口导致感。经保守治疗好转后第三次再次出现伤口感染。保守治疗无效予拔除设备。余患者术后1个月、3个月、6个月门诊复诊。均无出血及远期并发症。Engle分级Ⅰ级占19%。Ⅱ级占43%。Ⅲ级占22%。Ⅳ级占16%。患者癫痫发作改善达50%。生活质量均有明显提高。

4 讨论

应用VNS疗法治疗难治性癫痫已有30年的历程。但由于VNS的作用机制不同于传统的药物治疗和癫痫灶切除手术。当药物无法控制癫痫发作时。VNS可作为一种辅助疗法或与其他抗癫痫药物和手术一起使用。是一种新的治疗癫痫的微创手术方法。随着我国经济的发展。国民生活水平的提高以及VNS设备的国产化。VNS的临床应用越来越广泛。对于护理工作而言。需与时俱进。及时采取切实有效的护理措施。加强业务学习。增强风险意识。及时发现VNS围手术期各种并发症。提高随访的专业性。帮助患者解答相关问题。且该治疗方法见效缓慢。患者心理承受压力大。对患者的身心实施有目的、有计划、连续性的护理。配合VNS手术的围手术期的管理以及相关的宣教和心理干预。才能使患者生理、心理都处于接受治疗的最佳状态。对疾病的预后充满信心。帮助患者走出情绪低潮。以达到最佳的治疗效果。

综上所述。随着大家对癫痫发作机制和VNS抑制癫痫的机理的不断认识和了解。VNS或许可能成为人类征服难治性癫痫的一种有效方法。能够显著改善患者临床表现。提高患者的生活质量。