帕金森病|动态姿态平衡仪长台训练对帕金森病患者步行功

【摘 要】 目的：探讨动态姿态平衡仪长台训练对帕金森病患者步行功能的影响。方法：选取60例符合标准的帕金森病患者。随机分为治疗组（n=30）和对照组（n=30）。对照组进行传统的步态训练；治疗组根据动态姿态平衡仪评估结果采用仪器长台对患者进行步态训练。两组训练时间均为30min/d ,5d/周。共8 周。在治疗前和治疗8周后分别采用动态姿态平衡仪长台中的步行测试(WLK)和步行转向测试(SNT)、计时“起立—行走”测试（TUGT）评估患者的步行平衡能力。结果：两组治疗后步行测试(WLK),步行转向测试(SNT)。TUGT结果均较前改善。但治疗组的改善程度明显大于对照组（P＜0.05）。结论： 运用动态姿态平衡系统长台步态训练对改善帕金森病患者步态及步行平衡能力的疗效优于传统训练方法。

帕金森病(Parkinson’s disease。PD)是一种中枢神经系统变性疾病。临床上以静止性震颤、运动迟缓、肌强直和姿势步态异常为主要特征[1]。帕金森病病人姿势异常和平衡能力下降。行走时起步困难、步幅减小、不能随意骤停的“慌张步态”是导致跌倒的只要原因[2]。Smart-EquiTest 平衡系统能定性、定量地将患者的平衡障碍通过计算机软件系统进行数字化处理。使其评估结果更客观、量化。为了客观、定量评价帕金森病患者步行平衡障碍的程度。并分析其步态的影响因素。本研究运用Smart-EquiTest灵巧动态姿态平衡系统长台。对60名帕金森病患者进行步行平衡功能测试和步态训练。对照研究。

1 对象与方法

1.1研究对象  入选对象为2011年9月至2012年10月在住院进行康复治疗的帕金森病患者。60例。男45例。女15例；年龄50岁～70岁；病程1年～3年。PD诊断符合帕金森病临床诊断标准[3]。根据Hoehn和Yahr临床分期为3级或4级[4]。按年龄、病程长短随机化配对。分为治疗组（n=30）和对照组（n=30）。

入选标准：临床诊断为原发性帕金森病病人。处于疾病稳定状态。可独立行走。训练前后病人抗帕金森病用药的种类、药量、服药方法均无改变。

排除标准：因感染、中毒、脑动脉硬化等所致继发性帕金森综合征；存在下肢骨折或其他原因引起的站立位平衡和步行能力障碍者；合并认知障碍无法配合训练者。

所有受试对象的一般特征的资料如表1 所示。两组受试对象在年龄及身高方面的差异不明显。

1.2 仪器介绍  动态姿态平衡仪(NeuroCom International, Inc.USA 生产的Smart-EquiTest System)由动态平台、静态平台（长台）、动态视窗和LCD 显示屏等组成。通过记录压力传感器上的力学信号。并将其转为数字信号输入电脑。然后通过电脑软件系统自动进行分析处理。可将压力中心转化成重心。从而动态显示受试者的重心运动轨迹图示。提供了视觉上的反馈。本研究主要运用动态姿态平衡仪的长台部分对患者进行步态评估和训练。

1.3评估方法 

分别在训练前和训练4周后进行评估。

1.3.1 步行测试（Walk Across。WLK）  它可以客观地评测受试者的步长、步宽、步速、两侧步长的差距。此测试在Smart-EquiTest灵巧动态姿态平衡仪长台上进行。受试者需要站在长台边缘以外的木板上。根据液晶显示屏提示。以自然放松的状态走过长台。如此往返两次。

1.3.2步行转向测试（Step/Quick Turn。SNT）  可以客观的评测受试者步行转向消耗时间和转向时身体晃动的角度。此测试在Smart-EquiTest灵巧动态姿态平衡仪长台上进行。受试者需站在长台的标识线前。根据显示屏提示。向前步行两步后转身返回原站立位置。如此向右和向左转身分别3次。

1.3.3计时“起立—行走”测试（timed up&go test,TUGT）  准备一张有靠背有扶手的椅子和一个秒表。评定时患者穿平常穿的鞋。背靠椅(椅子座高约45cm。扶手高20cm)。背靠椅。双手放在扶手上（使用辅助具者将辅助具握在手中）。在离座椅3m 远的地面上划一明显的粗线。当测试者发出“开始”的指令后。患者从靠背椅上站起。站稳后。按照平时走路的步态。向前走3m。脚跨过粗线后转身走回到椅子前。再转身坐下。靠到椅背上。测试过程中不能给予任何躯体的帮助[5—6]。测试指标是：从患者背部离开椅背到再次坐下(靠到椅背)所用的时间。正式测试前。允许患者练习1~2 次。以确保患者理解整个测试过程。

1.4 训练方法  对照组：采用传统的步行训练。即①平衡训练：双足分开25～30 cm。向左右、前后移动重心。并保持平衡。躯干和骨盆左右旋转。并使上肢随之进行大的摆动。训练10 min；② 步态训练：要求患者双眼直视前方。身体直立。起步时足尖要尽量抬高。先足跟着地再足尖着地。跨步要尽量慢而大。两上肢尽量在行走时作前后摆动。锻炼时随时提醒和改正异常的姿势。训练10min；③在脚的前方每一步的位置摆放一块高l0～15 cm的障碍物。做脚跨越障碍物的行走锻炼。训练10min。治疗师可用触觉、言语及平面镜提供的视觉反馈训练重心转移和姿势控制。每天训练30min/d。5d/周。共8周。

治疗组：采用动态姿态平衡仪长台内置的训练程序。利用显示屏提供的视觉反馈。让患者可清楚地看到自己重心的位置及它移动的轨迹而进行重心转移训练。即在长台上。双足自然站立于指定位置随显示屏上的光标移动进行重心转移训练。包括重心前-后。左-右转移及坐-站。步行。上下阶梯。跨越障碍物等功能性活动的重心转移训练。治疗师观察患者完成的情况。可用言语提示患者上半身尽量保持稳定来学习用踝关节策略调整重心以及用手控制骨盆关键点提供触觉输入。并通过反复地训练不断地学习和调整这种策略。并可通过调节重心移动范围（从20%到100%）和重心移动的快慢（如2s~11s）来阶梯性地调整难度。步行等功能性活动训练时。治疗师可言语提示患者起步时。足尖尽量抬起。着地时足跟先足跟再足尖。步幅和步频按显示屏提示完成。每天训练30分钟。30min/d。5d/周。共8周。

两组受试对象均应随着平衡功能的改善而调整训练方案。均接受除平衡功能训练以外的各项康复治疗。包括力量训练、耐力训练、物理因子治疗和针灸等常规的康复治疗。

1.5 统计学分析 

采用SPSS18．0统计学软件包进行统计学分析。计量资料用均数±标准差表示。治疗前、后数据比较采用t检验。

2 结果

治疗组和对照组在治疗前后的步长、步速、转向晃动角度、转向消耗时间及“起立-行走”计时测试结果可见表2-4。治疗前。治疗组与对照组的步长、步速、转向晃动角度、转向消耗时间及“起立-行走”计时测试结果进行t 检验。均得到P>0.05。可见在治疗前对照组与治疗组的以上各检测指标并无明显差异。

治疗后。治疗组与对照组各项检测指标均较前改善。但治疗组改善较对照组明显。两组训练后步行测试（WLK）。所得步长、步速结果进行t检验。均得显著差异（P<0.05）。治疗组组和对照组前后的步长变化值和步速变化值也均得显著差异（P<0.05）。见表2；步行转向测试（SNT）。所得转向晃动角度、转向消耗时间结果进行t检验。均得显著差异（P<0.05）。治疗组和对照组前后的转向晃动角度变化值和转向消耗时间变化值结果进行t检验。除右侧转向消耗时间P=0.35外。左侧转向消耗时间得显著差异（P<0.05）。见表3。

治疗组和对照组治疗前“起立-行走”计时测试结果数据无显著差异（P=0.91）。而两组受试对象的“起立-行走”计时测试结果数据在治疗前后的对比。均得显著差异（P<0.05）。两组治疗前后的变化值也得显著差异（P=0.00）。见表4。

结果表明：在帕金森病患者步行平衡功能的康复上。两种康复训练手段对步行功能的改善均有效。但姿态动态平衡仪长台训练比传统平衡训练效果更优。

3 结论

帕金森病是一种中枢神经系统锥体外系慢性进展性变性疾病。其确切病因不明。主要病理变化是黑质致密部的多巴胺能神经元变性、凋亡。临床主要表现静止性震颤、肌强直和运动缓慢以及自主神经功能障碍和心理障碍。据统计。6O岁以上人群的患病率1% 。并且随着年的增长而增高[7]。此病致残率高。据报道发病1年～ 5年后致残率为25%。5年～ 9年时达66%。帕金森病病人平衡和步行能力异常主要表现[8][9]：姿势异常。头和躯干俯屈。手足半屈；四肢和躯干部主要肌群肌力下降；坐位和站立位的平衡能力下降；行走时起步困难、步幅减小、不能随意骤停。转身困难。动作缓慢。由于上述异常加上心理因素。病人多不愿活动。时间一长。运动行走的经验和感觉减少。使活动障碍加重。并易引起跌倒。Koller等报道38%的帕金森病病人有跌倒史[10]。

 步行实际上是人体不断移动重心的过程。需要良好的平衡能力使身体重心始终维持在人体的压力平面范围内。防止跌倒。本研究中。在Smart-EquiTest灵巧动态姿态平衡仪长台进行步行测试时患者需要步行通过压力平台。长台能客观地测试记录患者的步长、步速。可评价步态空间参数；步行转向测试中。患者在压力平台上完成的左右转身的动作。长台能客观记录的患者完成转身时的身体晃动角度和转身速度。可评价患者步行转向时身体的稳定度；评定TUGT时患者需要完成由坐位到站立位、行走(加速阶段、稳定阶段和减速阶段)、转身以及由站立位到坐位等系列动作。可充分反映帕金森病病人的平衡和步行的综合能力。经过在动态姿态平衡仪长台训练后病人步长的增长、步速的增快、转向速度加快、转向晃动角度减小以及TUGT 时间缩短。差异有统计学意义(P< 0.05)。充分说明训练后病人的行走能力及动态平衡能力较训练前有明显的提高。同时。治疗组与对照组的疗效对比。差异有统计学意义（P< 0.05）。说明动态姿态平衡系统长台训练对帕金森病患者步态的影响明显由于传统的步态训练。

本研究的步长、步速、转向晃动角度、转向消耗时间中。治疗后的治疗组的患者表现出更多的改善。原因可能是：①视觉反馈作用：训练时患者的肌肉、关节等感受器向中枢传递此时姿态与重心的信息。而显示屏可以即时准确地反映重心移动的情况。这给患者以视觉上的提醒。然后治疗师言语提示步行时足尖最后离开地面。足跟先着地；并用手置于骨盆提供触觉以提示其固定上半身又强化了调整重心调整到显示方框的过程。此时显示屏显示的重心处于正确位置的信号又一次输入大脑形成信息。②前馈作用：当视觉反馈作用不断地强化。患者会主动认识到并会去提醒自己应该调整步长和步宽来调整重心以使它落在相应方框内。这一信息存在大脑中并开始指导患者调整步态并维持平衡。于是。通过不断地学习与调整就强化了正确的步态要素。而在对照组中只能通过镜子进行主观上的判断。没能提供一个即

时、定量而又准确的反馈信息。患者很难去掌握关于自己错误姿态的信息从而难以针对性地改正。这也显示出了平衡仪提供视觉反馈所带来的优势。

本研究中治疗后治疗组和对照组的TUGT 评分都有明显改善。而治疗组的改善更为显著。究其原因可能是：在长台训练中。我们重点地训练患者的左右、前后等各个方向的重心转移训练。并通过视觉可以发现重心的偏移和姿态的不对称。然后根据显示屏的重心轨迹图示进行调整重心以把它调节回中心方框内维持稳定并协调肌群运动改善姿态的对称性。然后加强正确姿态下的本体感觉的体验。同时在长台训练中。我们加强了坐—站重心转移。上下阶梯。步行跨越障碍物等功能任务导向性训练。使得治疗组中受试者坐—站。步行。转身和上下楼梯等各项功能活动均得到更大的改善。这表明了动态姿态平衡仪的平衡训练对提高患者的功能活动同样是有效的。而且效果比传统的平衡训练更好。

与传统平衡训练相比。动态姿态平衡仪的优点有：①可定性、定量地评估平衡障碍和步态的参数。使评估结果更客观。更准确；②可提供即时的视觉反馈。了解重心的转移情况以及步态的细节；③训练计划可定量设计。并具有良好的阶梯性；④功能任务导向性训练。提高主动性和积极性。同时。它的缺点有：①设备过于昂贵。难以普及；②评估过程复杂。耗费时间长；③要求良好的认知能力。包括专注的注意力和较强的学习记忆能力。利用动态姿态平衡仪长台对帕金森患者进行步态训练。可以为患者提供即时的视觉反馈。并阶梯性地设计出量化的训练计划。可以比传统的训练方法更有效地改善患者的步行功能。