丘脑六区:手术治疗丘脑海绵状血管瘤。

　　文献报道只描述了病例报告和小系列报道丘脑绵状血管瘤的手术治疗。丘脑的手术方式和期待结果还不清楚。丘脑CMs的临床经验表明，适当的微型手术切除可以取得良好的疗效。除2例(4%)需要二期手术外，其馀病灶在一期手术中全部切除。12例患者(26%)出现暂时神经功能不足，加重了原有神经功能不足。术后6-8周内消除这些暂时缺陷。其中4例（9%）由于CM术后出血造成神经功能缺失，但在上一次临床随访时仍未恢复（表3）.42例（91%）平均1.7年随访时症状未改变或改善。本研究证实了采用主动手术治疗丘脑CMs的可行性。

　　区域1(内部)

　　病灶位于尾状核、壳核、苍白球、内囊和前丘脑。额叶、岛叶皮层和健康丘脑分别需要大量侵袭，因此很难通过皮质、经外裂-经原和经老-经脑室到达这个地区。本系列的5个中心(11%)位于第一区。开颅手术和侧裂颈动脉上-额下剥离术治疗后出现的CMs。这条路线暴露了颈动脉的上三角，通过额头进入三角，从下到病变。开颅手术是非常重要的，因为进入三角形的手术路径在额头的叶子上方和后方，与视神经平行的眼眶线。外裂时，定义选择合适的轨迹，最大限度地减少大脑的损伤，避免穿孔。穿孔隔开，与手术通道隔开。这种方法最大的缺陷是可能损伤穿透动脉，导致内囊中风。

　　本组病例中患者患有小内囊中风，通过动脉的可能性很高。患者术后6周内出现短暂偏瘫和恶化。Wolderon和Lauth31报道了5例患者，他们的前基础神经节有CMs，接受了颈动脉上额下入路的2例术后出现了短暂的神经功能缺陷。小心操作炮眼是关键。这些穿支的蛛网膜下段在三角形内切开，增加活性。切点位于A或M边；无论选择哪个切点，切点都必须移动和保护。该方法的潜在限制之一是难以接近共模的上极点，即曝光的死角。这是神经病学上最敏感的，因为病灶最接近内囊。一个患者有残留病变，第二天需要用同样的方法进行二期手术。术后2个月，患者无任何不适，出院回家。OZ开颅手术切除眶骨和术中导航有助于消除这种局限性。

　　第二个区域(中间)

　　内丘脑是第二个常见部位。所有患者都接受人工免疫治疗。这两个病例位于该区域的侧脑室上部。老茧切开后，发现颈动脉周围含有铁血黄素环，病变切除。另外，7个病变位于第三脑室2区的下部，需要进一步解剖。手术有两种主要方法:椎间孔和经络膜。通过椎间孔走廊，通向相近的门罗孔，门罗孔向后开放，向脉络膜裂开。经络丛的入口通过脉络丛(丘脑)的侧面进入，与以前说明的不同。脉络丛的侧切比较好。因为它可以作为穹顶和器械之间的缓冲。在AIT方法中，绝大多数神经外科医生仍将患者仰卧或坐着，头颈保持中性，矢状中线垂直定位。我们倾向于横向旋转颈部使中线水平。手术医生的手更容易水平放置，使其在同一平面上工作。这个位置要求偏向决定。头部位置在病侧下方。这种姿势对位于中心线附近的病变非常有效，2区。

　　地区3(横向)

　　最常见的部位是外侧丘脑。所有病灶均采用ACT方法(图4)切除。与其他方法相比，该方法具有许多重要优点。这避免了皮层切口，因为重力会收缩半球，导致半球之间的裂缝。开颅和半球之间的入口是对侧病变，通过脑室的入口是同侧病变。对于区域2(内)，区域3(外)的病变要求脑半球明显收缩，有可能造成镰刀旁的损伤和带回。这种方法可以提供更好的角度，增加外露，最大限度地减少内半球所需的收缩。此外，地心引力还将上述病灶推向医生的视野。该方法适用于所有3区中心医院(17区中心医院，37%)，无神经并发症。GTR用于所有病例。

　　区4(后上)

　　周围区域4是重要的解剖结构，包括枕叶内侧、颧骨后部、丘脑、脑后动脉和盖伦静脉。小脑幕、小脑幕、枕叶经小脑幕、枕叶双小脑幕/镰刀状入口是丘脑后中线的手术入口。通过皮丘脑底部的核为丘后上区提供了优秀的通道，其通道比幕下入口的通道宽。幕下入口的通道受两侧幕下陡坡的限制。4区有3例丘脑中央核团用皮肾镜取石。该方法采用重力收缩，将患者放置在同一侧枕叶的侧枕上，与AIT方法相似，是比较有效的方法。这种方法经常发现新或恶化的视网膜缺损是一种潜在的神经并发症。Lautton和Lautton报告了他们使用这种方法的经验，并在一半患者中观察到了这种并发症。采用侧卧时，这种并发症不太严重，通常是可逆的。老旧分裂到脾部的痂体，可导致分离综合征。

　　第五区(后外侧)

　　侧脑室心房前壁有丘脑五个区域。顶叶上叶的盆式入口是到达大脑室的优先方式。脑皮层切口高度应避免光辐射，高度足够时应避免语言区域。此外，脑室的通道还包括颞顶枕前叶(脾侧)和脑间枕前叶。但是，前者有较高的对侧四边形和失语症风险，后者需要宽脑收缩、狭窄的手术通道和入口角度。对于5区慢性中耳炎患者，冠动脉介入治疗的方法。某患者术后出现新失语症，数周后部分消失。无手术并发症的发生。

　　6区(后部)

　　对于区域6的所有损使用SCIT方法。SCIT方法中描述了三种不同的变体，包括正中变体、旁中变体和极端侧变体。我们更喜欢准媒体的SCIT变体。由于小脑表面向内向外倾斜，收缩较少。患者、头部仰卧或患者躺在长椅上。硬膜打开后，小脑表面轻轻收缩，露出小脑内侧的头破裂，周围的池塘和比内侧的四个池塘。虽然不常见，桥梁静脉也可以使用，但它比SCIT中间静脉更有效。应注意鉴别和预防盖伦静脉、脑内静脉、罗森塔尔基底静脉和脉络膜后动脉中的脑分支损伤。下部滑车神经识别激活(滑车进入道路)。上面的山丘会暴露在松果体下面。从这些结构的外侧可以看到中间的下垫层(6区)。有时，后海马的侧向向后延伸到小脑幕自由边缘的后侧，取决于后切痕的宽度。这种切割可能会部分遮挡垫片上部，必须打开小脑幕。为了更好地观察枕垫和小脑幕，1例患者必须切除。无手术并发症和新的永久神经功能缺损。该地区的丘脑可以承受手术操作。术后6~8周，2例患者原动眼神经无力和对侧偏瘫恶化，症状缓和。

　　总结。

　　丘脑CMs是一种罕见的病变，可能导致神经功能的破坏性缺陷。早期手术治疗可以得到很好的临床效果，减少日后出血的危险。本文介绍了迄今为止最大规模的丘脑CMs手术。把丘脑分成6个不同的区域，可以帮助医生选择最理想的手术方式。最好的手术方式是在1区通过外裂进入，在2区通过外裂进入，在3区通过外裂进入，在4区通过内裂进入，在5区通过外裂进入，在6区通过SCIT进入。神经导航是手术治疗丘脑CMs的关键。