低级别胶质瘤的手术方法。

　　根据WHO的分类，胶质起源的1级和2级胶质瘤被认为是低级别胶质瘤。胶质瘤主要有三种类型：星形细胞瘤、少突神经胶质瘤、少突型星形细胞瘤。LGGs来源于一种或两种胶质细胞类型，包括：星形胶质细胞或少突胶质细胞。该研究表明：肿瘤切除的范围被认为是影响患者生存率、生存率、肿瘤恶性转化的重要因素之一。但是，在相关研究中出现的选择性偏差，证实了对已发表的资料正确应用于实际治疗的重要性。

　　这类肿瘤通常发生在年青患者(20-64岁，平均39岁)，但如果得到及时诊断，他们就能获得较长的生存期而无并发症，尽管从影像和病理组织特征来看，LGGs比高级别胶质瘤的侵袭性更低，但许多病人仍能因肿瘤进展和恶性转化而死亡，因此在安全的前提下，最大化切除肿瘤可为患者提供更好的生存质量和更长的生存时间。

　　分析。

　　约60-80%的LGGs患者会出现全身发作的癫痫症状，此外，局灶性癫痫、头痛和进展性神经功能缺失等症状和体征也是常见的症状和体征。意外的发现，或者因为外伤或其他不相关的原因而进行的影像检查发现LGGs的可能性非常低。

　　评价。

　　一般来说，CT和MRI是诊断此类肿瘤的首选，取决于首次评估的位置，核磁共振比较造影剂增强前后影像，能够准确地评估肿瘤的边界、生长程度以及肿瘤吸收增强剂的程度。明显增强的信号与高级别胶质瘤的特征一致。

　　低级神经胶质瘤通常没有核磁强化(尤其是2级肿瘤)，然而，毛细胞星形细胞瘤、低级星形细胞瘤常出现增强的瘤壁结节。脑胶质瘤可扩展生长，导致视神经、视交叉、视束粗增而引起增强表现。这一低层肿瘤的特征与高级别胶质瘤显著的瘤周水肿不典型。

　　功能性MRI对于部分患者制定手术方案非常重要，它能提供有价值的信息，使术者能够鉴别病变邻近区域。但它并不能代替术中对肿瘤周围重要功能区的刺激图像。另外，弥散张量成像(DTI)能显示肿瘤周围的白质束，也能判断肿瘤对纤维束的浸润程度。

　　操作指征

　　手术指征(与活检相比)包括可靠的组织诊断，避免取无效的标本，控制难治性癫痫，切除瘤细胞以防止肿瘤恶性变，改善病人的生存。

　　对于有大致影像学轮廓的病灶或额颞极区域切除，尤其是年轻的病人，是常见的手术适应症。建议根据肿瘤的位置和浸润程度对邻近功能区的肿瘤进行个体化切除。

　　有些医生认为，为了证明显微手术的风险收益，>80%的肿瘤至少应该被切除，肿瘤的位置和浸润程度对手术效果有很大影响，而多发肿瘤则倾向于做肿瘤活检。

　　手术前注意事项。

　　低级别的胶质瘤通常没有周围脑组织的水肿，在术前、术中和术后使用类固醇激素也有争议，但是经常用到，围手术期强烈推荐使用抗血管痉挛的药物。

　　手术前进行唤醒-睡眠脑皮层刺激图或标准开颅手术，需要考虑到皮层内病变的功能。术前准备、开颅以及其他手术方式都需要考虑肿瘤语言区皮层刺激图和体感诱发电位图等，这些都是非常重要的。

　　切除低级别胶质瘤

　　有些病人术后复发需要再次切除，因此手术切除方案需要精心设计。线形切口设计更为灵活，并能为再次手术提供足够的血液支持。

　　虽然小的直行切口是可取的，但为了更彻底地切除肿瘤，以及通过电刺激到达肿瘤与正常皮层的界限，有些病人仍然需要更大的切口。术中导航技术的应用可以确定颅内肿瘤的开颅暴露，包括开颅方式的选择。

　　硬膜内切除术

　　低级别胶质瘤供血血管较小，手术相对简单。手术时可采用边分离的吸引器吸除肿瘤，防止切除后残腔出血。

　　出现于大脑组织的移位(通常是由于肿瘤体积缩小和脑脊液释放所致)，我在导航引导下用一条丝线标记肿瘤边界。通过对脑表面的仔细观察，可以发现肿瘤波及脑回变宽，颜色变白，血供明显减少。如果需要，皮层刺激可准确定位功能区皮质边界。能识别并保留肿瘤周围的大静脉和动脉。

　　有些LGGs边缘散得很大，很难完全确定周围正常/功能区组织的边界。但是，LGGs的一些其他特征使得它可以在周围正常组织中被清晰地识别。这就是说，LGG具有明显的特征，包括：灰质、软质、易吸血等；这对于神经外科医生进行肿瘤切除非常有用。但有些肿瘤具有纤维状，且具有异质性，这使得手术人员无法可靠地识别肿瘤和瘤周正常脑组织之间的方法。

　　通过周围脑组织的动态轻柔的牵拉可以最大限度地减少损伤。肿瘤沿纵裂或侧裂性软膜下切除值得推荐。

　　吸引器可引导动态牵引，防止肿瘤切除时肿瘤壁塌陷。

　　双极电凝肿瘤与脑完全不同。它是指导外教手术的一个重要因素。有些低级别脑胶质瘤的纤维较正常大脑多，呈凝胶状。区分瘤旁脑组织与正常大脑是很有挑战性的。

　　对手术的其它考虑。

　　很多低级别别胶质瘤与周围脑回软膜紧密相关，而非深层白质束。晚期肿瘤切除过程中因减容而引起的导航精确度。