脑胶质瘤影像学诊断

　　脑胶质瘤是神经系统最常见的恶性肿瘤，其发病率、复发率和病死率都很高，是一种颅内肿瘤，严重影响患者的生存质量。复发性胶质瘤是指原发肿瘤经手术、放化疗等综合治疗后再次复发，相关研究报告显示，即使采用规范的综合治疗，术后6个月内复发率仍高达36.7%，且80%以上的高级胶质瘤会在1年内复发。目前对复发的胶质瘤患者尚无较理想的治疗方法。现就影像诊断和放疗方面的新进展作一综述，以寻求更适合的诊断和治疗复发胶质瘤的方法。

　　影像学诊断。

　　普通MRI。

　　常规影像学显示胶质瘤复发：手术后残余灶明显增大，原发性手术区及远端性手术区均有新的肿瘤灶出现，且局部有不同程度的脑水肿及占位效应。但并不是所有的病人都是典型的，胶质瘤复发的影像学表现单凭以上影像学表现，临床上往往存在局限性，综合治疗后，由于术后纤维增生、瘢痕、放射性水肿反应、放射性脑坏死或低级别别胶质瘤复发不强等原因，病人经常会出现误诊或漏诊。伴随着医学的进步，新的影像检查手段不断涌现，为解决上述难题提供了契机。

　　分散加权成像

　　利用DWI技术，可直接在活体组织上检测水分子的扩散运动，并通过DWI技术可了解机体微观结构和功能状态的变化。在DWI影像表现为低信号时，说明水分子的扩散运动增强，而在DWI影像表现为表观扩散系数增加，而在ADC值下降时，说明水分子的扩散受到限制。当细胞排列更紧密时，细胞密度增加，细胞间隙相对减小，细胞内水分子的扩散运动更受限制，低级别胶质瘤的DWI呈相对较低的信号，ADC值相对较高，而高级别胶质瘤的DWI呈较高的信号，ADC值相对较低。

　　放射性损伤后，受损细胞液化甚至坏死，细胞密度比正常组织低，细胞间隙相对增大，水分子扩散运动增强，细胞ADC值升高。肿瘤复发时，组织细胞密度增加，胞外间隙缩小，水分子移动受限，ADC值降低；在Zeng等的研究中发现，神经胶质瘤复发组ADC值低于非复发组；在Asao等的研究中，复发神经胶质瘤复发组比放射性脑损伤组ADC值低。

　　MRI灌注成像

　　PWI是一种反映机体血流灌注和微血管分布状况的功能成像方法，能提供组织血流动力学的高时空分辨率信息。癌细胞具有生长快、代谢快的特点，这种特点还使组织细胞局部处于低氧、低糖状态，从而导致血管异常增生，因此新生血管的丰富度可以间接反映肿瘤良恶性的程度以及治疗后是否复发。

　　通过对PWI图像进行数据化处理，我们可以绘制出时间信号强度变化曲线，然后计算出诸如相对脑血流，相对脑血容量，相对平均通过时间以及灌注曲线等多个相关参数。本研究有助于将上述血管状态进行量化，进而对复发胶质瘤的诊断和鉴别诊断。有关研究发现，rCBV<1时提示无复发，>2时考虑到复发的可能性较大，且两者均在1~2之间。洪顺明等所做的一项荟萃分析还表明，磁共振灌注成像能够获得病灶平均相对脑血容量(rCBVmean)，对于鉴别胶质瘤复发与放射损伤有很高的准确性。

　　磁共振光谱分析

　　核磁共振成像是一种无创检测活体组织代谢和生化变化的方法。核磁共振成像利用化学位移现象识别不同化合物，通过MRS谱线更直观地反映代谢产物的相对含量。目前，HMR(1HMRS)是应用最广泛的一种反应多种代谢物浓度的方法，包括N乙酰天门冬氨酸(NAA)、胆碱(Cho)、肌酸(Cr)、乳酸(Lac)和脂类(Lip)等，这些代谢物在神经生物学中扮演着重要角色。在MRS上，肿瘤细胞生长迅速，代谢较旺盛，出现Cho峰增高，Lac峰增高，NAA峰下降；放疗可引起局部脑组织细胞异常增生、肥大，并有活化小胶质细胞的可能，从而导致细胞膜代谢活跃，出现Cho峰增高。复病灶强化区NAA/Cr比值明显低于放射性脑损伤，而Cho/Cr、Cho/NAA比又明显高于放射性脑损伤。

　　韦布里特等对29例反复发作的脑胶质瘤和放射性脑损伤患者进行分析，发现复发胶质瘤的Cho/Cr、Cho/NAA比明显高于放射性脑损伤和正常组织，Cho显著升高，NAA显著降低，并且当Cho/Cr>2和/或Cho/NAA>5表示肿瘤复发可能更严重。有关研究还表明，Cho/Cr、Cho/NAA比值可用于评价脑胶质瘤复发和放射性脑损伤，并对鉴别诊断有重要意义。

　　对455名患者进行分组荟萃分析，系统评价MRS对鉴别胶质瘤复发和放射性损伤的作用，结果显示MRS有一定的优势，建议将MRS与其他影像学方法结合，对胶质瘤复发进行诊断。

　　正电子发射体层照相

　　PET应用于释放正电子的核素(18F、11C等)作为标记，通过检测其在体内的分布情况，再利用计算机辅助成像，早期发现代谢异常，从分子水平诊断疾病，可以帮助早期发现胶质瘤及其术后残留或复发。在临床应用氟代脱氧葡萄糖(18FFDG)对病变部位的脑组织进行了显影，但效果不佳。近几年来研究报道的11CMET更多地是反映了肿瘤细胞中氨基酸和血脑屏障内皮细胞的运输活性的高低，从而认识到蛋白质的合成能力，恶性肿瘤合成蛋白质的能力比正常脑组织强，因此11CMETPET在鉴别胶质瘤和非肿瘤性病变方面的准确性大大提高。

　　据Sun等研究报告，多个幕下Ⅳ级脑胶质瘤患者，11CMETPET/CT对放射性损伤的检出率可提高15%左右，对MRI和18FPET/CT检查效果较差的患者，其诊断特异性和敏感性均可提高5%以上。沙尔玛等研究了18FFDG、11CMETPET/CT对诊断复发性胶质瘤的作用，并对64例不同级别复发性胶质瘤进行了分组，结果表明，两者对复发性低级别胶质瘤的诊断准确率较18FFDG有显著提高，而对复发性低级别胶质瘤，11CMET则有显著提高。