脑胶质瘤临床诊治指南和规范

　　脑胶质瘤临床诊治指南和规范。脑胶质瘤临床诊断和治疗指导方针的活动期是从胶质母细胞瘤Stupp方案被临床接受和实施之日起。脑胶质瘤自2005年以来，第一次在世界范围内发布了诊断和治疗指南，其中包括美国、英国、澳大利亚、加拿大、中国等10多个国家和地区，这些指南的制定主要依靠活跃的学术组织和胶质瘤领域内的专家团队。制定指南过程中作出较大贡献的学术组织主要有：欧洲神经肿瘤学协会(EANO)、欧洲临床肿瘤学会(ESMO)、NCCN、美国神经外科联盟(AANS)/神经外科医师大会(CNS)等，该指南系列已经颁布，并正在迅速更新。在这些指南中，中枢神经系统肿瘤的诊断和治疗部分每年更新2~3次，得到了全球临床医生的普遍认可和遵循。

　　2009年首次对中国中枢神经系统恶性胶质瘤的诊治共识(简化版)进行研究。根据2007年WHO中枢神经系统肿瘤分类法第4版，中胶质瘤分级标准，在胶质母细胞瘤的治疗中首次强烈建议采用放疗联合替莫唑胺同步化疗和替莫唑胺序贯化疗方案。在周良辅院士的领导下，2011年继续进行更新，以加强循证医学证据，更名为《中国中枢神经系统胶质瘤诊断与治疗指南》(2012)。

　　指导原则主要针对的疾病是毛细胞型星形细胞瘤、胚胎发育不良性神经上皮性肿瘤(DNT)、节细胞瘤和节细胞胶质瘤。从组织学分类来看，髓母细胞瘤和幕上原始神经外胚层肿瘤(PNET)并不属于神经胶质瘤，但作为高级神经上皮性肿瘤，其诊断和治疗仍需规范，因此更新的指南中也包含了这一点。最新一期《中国中枢神经系统胶质瘤诊断与治疗指南(2015)》发表于2016年，在手术治疗过程中，对功能定位和神经功能保护技术进行了更新，呼应了综合诊断的分子诊断标志，建立了更加明确的多学科诊疗模式，并强调了“以病人为中心”的诊治理念。

　　针对脑胶质瘤是人类难治性肿瘤这一现实，越来越多的医学专业开始重视并参与到脑胶质瘤的诊断和治疗中来，在临床上进行长期的交流。脑胶质瘤手术在多模式影像学技术、皮层和皮层下功能定位、术中唤醒等方面对神经外科医生提出了更高的专业要求；放疗方面，不仅专科医院有神经肿瘤放疗科医生，综合医院也有明确专业方向的放射医生；有些医院甚至还配备了神经肿瘤专业化疗医生；康复医学参与脑胶质瘤患者神经功能的康复。

　　在脑胶质瘤诊断和治疗成为较为活跃的临床医学领域这一背景下，不同专业学术团体和/或专家小组提出了具有专业特色的脑胶质瘤诊断和治疗指南或共识：中国脑胶质瘤协作小组编写的《唤醒状态下切除脑功能区胶质瘤手术技术指南》(CGCG),2014版和2018版，《成人幕上低级别脑胶质瘤手术指导意见》(CGCG)，《中国脑胶质瘤分子生物学诊断指导意见》中华医学会神经外科学组编写的《脑干胶质瘤综合诊疗专家共识》(2017)，中国医师协会脑胶质瘤专业委员会编写的《脑胶质瘤免疫和靶向治疗专家共识》。

　　最近的指南是由中国医师协会脑胶质瘤专业委员会和中国抗癫协会联合制定。如上述指南或共识仅仅是对脑胶质瘤诊断和治疗的专业建议，并不是法规意义上的质量标准和医疗规范，而由国家卫生健康委员会主持制定并发布的《脑胶质瘤诊断和治疗规范》(2018年版)，则以国家行政命令的形式，要求各地卫生健康委员会遵照执行。

　　该规范是国家卫生健康委员会网站2018年12月发布的18个肿瘤诊断与治疗规范之一，主要涉及星形细胞、少突胶质细胞及室管膜细胞来源的高、低级别胶质瘤的诊断与治疗，分为是什么、影像学诊断、神经病理学及分子病理学诊断、治疗、多学科诊疗五个方面，将其在提高我国脑胶质瘤诊断与治疗能力和规范化水平，配合抗肿瘤药物供应保障，以及调整相关政策，保障医疗质量与安全，促进诊疗新技术的应用等方面将发挥重要作用。

　　起来，我国脑胶质瘤诊疗指南或规范制定过程中的一些标志性事件包括：1)周良辅院士领导的《中国中枢神经系统胶质瘤诊疗指南》的发布及3版的更新。中国脑胶质瘤协作小组由首都医科大学附属北京天坛医院江涛教授领导，第一次在英文期刊上发表了《CGC肿瘤联合治疗指南》，将中国指南推向世界。(3)国家卫生和计划生育委员会首次将《脑胶质瘤诊疗规范》(2018年版)纳入国家肿瘤诊疗规范系列。(4)中国医师协会脑胶质瘤专业委员会和中国抗癫协会共同开发的“脑胶质瘤治疗指南”成为世界上第一个脑胶质瘤相关癫痫的诊断和治疗指南。

　　虽然取得了一些成就，但我们必须冷静地看待指南或规范制定中的不足和今后的努力，例如，指南采用的来自我国的循证医学研究存在着证据水平偏低、数量较少的问题；缺乏具有独创意义的临床研究；疗效评估标准基本上是舶来标准，存在着“为指南指点迷津”的苗头或指导性不足。