胶质母细胞瘤的姑息治疗问题

　　胶质母细胞瘤(以前称为多形性胶质母细胞瘤或GBM)是成人最常见的不可治愈的原发性脑恶性肿瘤。这一快速事实解决了胶质母细胞瘤患者的症状管理、预后和医疗决策。

　　预后诊断时的平均年龄为64岁；诊断的中位生存期为15个月。延长生存期可能是由于有利的基因突变(如MGMT和IDH)，年龄%3C 50岁，以及完全独立的术后功能状态。诊断后2年生存率为27%；5年生存率为10% (3)。它的疾病轨迹与认知能力的快速下降有关，而认知能力的急剧下降则预示着癌症通常的死亡阶段。

　　症状表现和管理肿瘤大小、肿瘤位置和癌症治疗副作用是症状表现的最常见决定因素。

　　局部赤字。偏瘫、失语症、感觉异常、构音障碍、吞咽困难、视觉改变和忽视是常见的。管理包括物理、职业和语言治疗、心理社会支持和皮质类固醇(如每天24毫克或一天两次的地塞米松)。

　　认知变化。抑郁和焦虑很常见；因此，许多胶质母细胞瘤患者开始服用抗抑郁药。记忆丧失、人格改变、疲劳、焦虑和谵妄也很常见。管理选项包括精神热带病、决策能力的评估、以及针对抑郁、冷漠或嗜睡的精神兴奋剂的非标签使用。虽然皮质类固醇有助于缓解血管相关症状，如头痛或恶心，但它们会通过精神副作用加剧行为改变。

　　癫痫。尽管癫痫发作是胶质母细胞瘤的常见表现，但不建议使用预防性抗癫痫药物。相反，主动癫痫发作用苯二氮卓类药物治疗，然后开始使用抗癫痫药物。建议咨询临床药剂师或神经学家，以最大限度地减少药物相互作用，并确定AEDs的适当给药途径。在生命末期，口服给药可能不可行。

　　头痛、恶心和疲劳。这些症状可能是化疗或放疗的结果，也可能是与疾病相关的颅内压升高。除常规治疗外，如果存在血管源性水肿，皮质类固醇可能有所帮助；放射治疗和脑室腹腔分流术有助于控制颅内压增高相关症状。

　　癌症导向疗法对于新诊断的患者而言，表现状态保持不变，标准治疗包括最大限度的安全手术切除，随后是替莫唑胺(TMZ)化疗和6周放疗。基本上所有的病人都会经历没有标准治疗的疾病复发。相反，各种策略是个性化的。

　　重复手术切除、再次放疗和化疗的任何组合(TMZ或其他)。

　　贝伐单抗:一种单克隆抗体，可以改善肿瘤的影像学表现，从而减少功能缺陷和对皮质类固醇的需求。尽管它可能会改善生活质量，但目前的数据显示，它不会延长生存期，并可能通过出血和凝血等副作用引发中风和心血管事件。

　　肿瘤治疗场(TTF):一种每天24小时佩戴的头盔，可施加低强度交变电场来破坏癌细胞的细胞分裂。TTF是一种新的治疗方法，但相对有限的证据表明，当联合TMZ治疗新诊断和复发的胶质母细胞瘤时，它可以延长生存期。整天戴着一个装置的外表和负担是一个相当大的权衡，可能会影响生活质量。

　　安宁疗护是针对任何复发胶质母细胞瘤患者的适当护理计划，特别是那些以舒适为基础的护理目标和/或表现不佳的患者。

　　医疗决策在胶质母细胞瘤中，决定何时停止延长生命治疗可能是一个挑战。与任何其他类型的癌症或限制生命的疾病一样，这应该是患者和临床医生基于表现状态、治疗期望和生活质量偏好的共同决定。以下是胶质母细胞瘤的额外医学决策要点:

　　在大多数情况下，如果患者继续接受放疗或化疗等抗癌治疗，他们将无法进入临终关怀医院。由于担心反弹性血管源性水肿会加速下降，突然停止贝伐单抗引起了一些争议。尽管有这些担忧，贝伐单抗还是有其自身的副作用(食欲不振、恶心、便秘、出血、凝血)和负担。因此，大多数专家建议在肿瘤进展的情况下停止使用，以便患者能够最大限度地获得临终关怀支持。

　　在放射影像学上解释肿瘤状态时，与肿瘤治疗专家的密切合作至关重要，因为微观进展可能会使放射影像学解释具有挑战性。

　　考虑到早期认知改变的高风险，早期预先护理计划(ACP)，包括确定替代决策者，对胶质母细胞瘤至关重要。ACP讨论应从诊断开始，并在肿瘤学接触点重新讨论，如完成一线治疗、疾病复发、住院治疗和任何功能状态下降。

　　与疾病相关的行为和/或认知变化可能会导致护理人员负担，并使家庭临终关怀处置具有挑战性。这可能会让护理者产生负罪感，尤其是对那些表示希望在家死去的病人。临床医生可能需要通过强调患者护理需求和更受监督的护理环境的安全益处来支持代理人。