恶性胶质瘤的侵袭

　　毫无疑问，恶性胶质瘤在大脑中的浸润行为是现代脑肿瘤治疗的主要混杂因素之一。存在一个深刻的悖论，即脑胶质瘤的破坏性和浸润性生长很少伴有广泛的全身转移。尽管在其他来源的转移性肿瘤中发现了相同的蛋白酶、运动因子和体外行为的表达，但情况仍然如此。本章描述了胶质瘤浸润的临床表型、放射学特征及其对临床结果的意义。接下来介绍将讨论胶质瘤细胞及其细胞外基质(ECM)和细胞骨架元素的细胞生物学，以及与侵入行为和生长控制相关的因素。这些分子被认为是潜在的治疗靶点，恶性胶质瘤也称为胶质瘤后期,胶质瘤晚期，是一种比较严重的级别。

　　弥漫传播

　　在尸检中，45%的多形性胶质母细胞瘤(GBM)病例超出了一个脑叶，25%累及整个半球，25%到30%的病例跨越到另一个半球。近60%的侧位性幕上胶质瘤呈前后向扩散，约20%沿纤维束垂直方向侵犯幕上深部结构和幕下区域。额叶胶质瘤倾向于通过胼胝体(CC)侵犯额叶，而颞叶胶质瘤倾向于侵犯中脑和桥脑。这些倾向在高级别和低级别胶质瘤中均可观察到。发生于CC下方的胶质瘤多局限于基底结构，如丘脑和沿皮质脊髓束的花梗。双侧伸展发生在丘脑、下丘脑和前连合，尤其在基底节区。事实上，Scherer发现所有的丘脑和下丘脑胶质瘤都是双侧的。脑桥肿瘤常向头部扩散，侵犯中脑和丘脑。偶尔，尾端直接向上颈髓播散发生。在未处理的病变中，坏死组织3cm内可观察到肿瘤细胞，而在复发中，肿瘤细胞远远超出原发肿瘤，80%的病例中，肿瘤细胞位于相对半球。

　　远端复发

　　所有高级别胶质瘤的治疗策略最终都失败了。自从克雷默在1959年提倡局部增强全脑放射治疗以来，肿瘤治疗后复发的模式得到了广泛的研究。肿瘤可在同一部位或邻近部位复发(局部复发)，也可在远处复发(远处复发)，可任意定义为距原肿瘤部位2 cm以上。尸检研究表明，放疗在一定程度上控制了局部疾病(50%的病例原发部位无复发)，但远处复发的发生率从无放疗时的3%上升到有放疗时的19%至22%。在临床上，5%到7%的高等级胶质瘤患者在第一次被发现时，可能会在原发部位以外有额外的病变。在辐射场方面，2% ~ 25%的病例可完全在升压场外复发，23% ~ 48%的病例可部分在升压场外复发。

　　近距离放射治疗被认为在提高生存率方面比传统治疗更有效，但它也导致恶性胶质瘤患者远处复发的发生率增加。36%至50%的患者在距原发肿瘤2 5cm处复发，20%至45%的患者在距原发肿瘤5 cm以上复发。在另一项研究中，近距离放射治疗后的复发是广泛的;23例患者中约39%经历多中心和室管膜下播散。其他23项研究并没有报道如此高的远处转移发生率。近距离放射治疗后复发的50例肿瘤病例中，只有16%的肿瘤复发超出了2厘米的范围。

　　局部控制得越有效，存活时间越长，远处复发的机会就越大。Massey和Wallner发现第二次复发的远处转移的发生率比第一次高，并观察到一旦进行了第一次复发的手术，第二次远处复发(距离原肿瘤4厘米)的发生率高达25%。相反，Choucair和同事、Sneed和同事没有发现远处复发的发生率有任何显著增加;局部肿瘤进展是短程化疗失败的主要模式。在40%的病例中，晚期随访显示出明显的独立病变或室管膜下或全身扩散，这再次证实了恶性胶质瘤的生存期增加意味着远处复发的数量增加。近距离放射疗法在新诊断和复发性胶质瘤中的作用仍不清楚。再照射复发的恶性胶质瘤伴胶质瘤，125I的水溶液通过可扩张的球囊导管送出，仅使存活率略有提高。尽管最初人们对125I短程放射疗法的作用表现出了极大的热情，但三期临床试验未能证明它对患者的生存有好处。自这些试验以来，近距离放射疗法的使用已大大减少。

　　放射外科也被评价为一种提供局部放射治疗的模式。在一项比较研究中，接受放射外科治疗或近距离放射治疗的患者中，约有20%出现远处复发;在那些没有接受这两种治疗方式的患者中，远处复发的比例要高得多。其他创新和积极的局部胶质瘤治疗也导致了类似的远处复发，动脉化疗后复发率高达75%，放射免疫治疗后复发率高达57%。与近距离放射治疗一样，在I期和II期试验中获得阳性结果后，使用放射外科治疗胶质母细胞瘤有一定的热情，但随机前瞻性试验未能证明与常规放疗相比，仅使用放射治疗可获得生存益处。