胶质瘤脊神经以神经根为首发症状

　　21岁的男性大学生右下肢疼痛无力2个月以上，伴头痛1个月来神经内科就诊。经抗生素治疗，症状无明显缓解，脑活检未发现肿瘤。下一步该怎么检查才能确诊呢？看看专家们如何大胆决策。

　　患者，男性，21岁，大学生，河北籍。主要原因是右下肢疼痛2个月以上，伴头痛1个月于2004年7月6日从神经外科转移到神经内科。

　　现在的病史：病人在2004年4月下旬没有明显的诱因出现右髋和右下肢疼痛，以外侧和后侧明显，呈放射性，伴有右下肢无力，跑步速度减慢，当时并不在意，此期间曾陪护一名韩国籍诊断为细菌性脑膜炎的同学3天，随后该同学治愈。同一年5月1日登山游玩后，右下肢疼痛无力症状加重，无法跑步，在沧州市中西医结合医院检查拍髋关节X线片无异常，考虑为肌肉劳损，给活血止痛药治疗后疼痛无减轻。于是去上海某医院求治，未明确诊断，自服止痛药效果不佳。六月二日右髋和右下肢疼痛明显加重，有时波及腰和左下肢，夜间烦躁，睡眠不好。六月七日开始出现头痛，为双颞部胀痛，并伴有双眼眶胀痛，有时有双眼眶胀痛，呕吐一次，来北京某军队医院求治，经肌电图等检查后排除运动神经肌电图后排除运动神经病变，提示患者在6月二十七日起后继续发生，再次发生神经病变，再次发生神经病变，再次发生后再次发生神经病变，再次发生神经病变。

　　过去史:既往健康，否认有肝炎、结核病等传染病史，无手术、外伤史，无药物过敏史，义务献血一次，无输血史，馀系统复查无异常，预防接种按社会免疫计划进行。

胶质瘤脊神经以神经根为首发症状

　　个人史:生长于原籍，在上海上大学2年多。无疫水、疫区接触史、无烟酒爱好、未婚。

　　体检：内科体检无异常。脑神经：嗅觉正常。粗略测量眼睛视力差(近视)，视野正常。两侧瞳孔直径约3mm，直接间接对光反射敏感，眼球各方向活动灵活到位。乳头无水肿，动静脉比例为2∶3。双额纹，上下眼睑间距，鼻唇沟对称，示齿口角无歪斜，下颌反射未引出。悬雍垂中间，咽反射对称存在。转动，耸肩力对称正常。伸展舌头中间，没有舌头颤抖和舌头萎缩。双下肢肌张力下降。双上肢肌力5级，双下肢近端肌力3+级，远端肌力4级。双上肢腱反射(+)，双下肢腱反射(+)。双面，躯干，肢体疼痛正常对称。双手指鼻试验稳定。双脚跟胫试验稳定。双脚跟胫试验稳定。双脚跟胫试验稳定。双脚跟胫试验稳定。双脚跟胫试验稳定。双脚Chaddochadock征，Babinsk征，Babinsk征。

　　实验室检查:EMG无异常，头颅MRI表示颅内脑室旁白质及多发长T1及长T2损伤，增强可见病变有部分片状强化，DWI也有较高信号。腰部MRI正常。血液生化等检查均正常。腰部穿测脑脊液初压为240mmH2O，压腹、压颈试验仍通畅，脑脊液常规：淡黄、微浊、潘氏试验(++)、白细胞30×106/L、红细胞2×106/L。生化学表现：氯119mol/L，蛋白质6792mg/L，糖1.9mol/L。未发现隐球菌，抗酸杆菌，未发现革兰阴性杆菌。

　　1.定位诊断患者双下肢无力伴右下肢疼痛。体检:双下肢肌力下降，近端肌力3+级，远端肌力4级，双下肢腱反射(+)，病理征未引出。认为双下肢无力是下运动神经元性瘫痪。从脊髓前角到周围神经都可以受累。脊髓前角病变除了肌肉无力、腱反射(+)外，还会伴有肌肉跳动和肌肉萎缩。但EMG检查没有特征性变化，考虑到前角病变的可能性很小。患者没有尿失障，结合腰椎MRI可以排除髓内病变。所以患者的神经病变定位于马尾神经根。病程中有头痛、呕吐，视力成双。考虑到颅高压症状，体检脑膜刺激征(+)定位于脑膜。

　　2.定性诊断患者年轻男性，慢性发病，主要症状为脊神经根损伤，右下肢疼痛无力。后头痛，病程低热，体检脑膜刺激征(+)，考虑以下疾病:

　　脑膜炎：年轻男性患者，发病隐袭，除神经根症状外，还有脑部症状，脑脊液检查：蛋白质升高明显，糖分降低明显，氯气稍低，无法排除结核性脑膜炎，隐球菌性脑膜炎。检查脑脊液白细胞升高不明显，脑影像学检查未见脓肿形成，不支持化脓性脑膜炎。

　　(2)肿瘤:患者颅内病变位于中线，三脑室周围。考虑到淋巴瘤、胶质瘤、颅内生殖细胞瘤，不能除外。立体定向活检结果显示胶质细胞增生，未见肿瘤细胞，脑脊液未发现肿瘤细胞，不支持。因为患者有颅外神经根症状，可以排除深静脉血栓。

　　(3)脱髓鞘病变:该病多发病急，年轻人多见，各种压力状态下出现神经症状，以单侧肢体无力或麻木、视力下降、复视、共济失调为主要表现，有眼震、痉挛性瘫痪、凝视瘫痪、面神经瘫痪等体征，主要与病变累及部位有关，影像学检查多发部位出现T1和T2斑块。本患者除中枢神经系统外，周围神经根也有损伤表现，两方面损伤在脱髓鞘病变中很少见，但不能完全排除。患者脑脊液化检查糖明显下降，不支持。

　　经诊断和治疗：本病人经抗生素治疗症状无明显缓解，后结合整个病史和检查分析，戚晓昆主任认为，虽然脑活检没有发现肿瘤，但从本例来看，脑原发肿瘤的可能性，尤其是淋巴瘤、胶质瘤等。二次脑活检是必要的。经多次与病人家属沟通，并组织本市神经内科、影像科及病理科多位专家联合会诊。病人家属终于同意二次脑活检，并进行了腰椎MRI增强扫描。腰椎MRI增强可见腰骶神经根增厚肿胀，明显增强，脑活检证实为2~3级。