脊柱手术的术中神经生理监测

　　最近，许多外科医生在脊柱外科手术中使用了术中监测（IOM）来减少术后神经系统并发症的发生率，包括脊髓，马尾神经和神经根的水平。已经强调了其重要性，以防止脊柱手术后出现意想不到且令人不快的神经功能缺损。外科医生应了解IOM的基本原理和临床基础，以解释监测警报并利用它们来获得更好的手术效果。可以使用几种已建立的技术，并且对于实际和成功的IOM，将运动和体感诱发电位的组合视为必不可少的。在这篇综述中，作者将回顾不同的IOM技术，以提供更好理解的基本概念。

　　监控技术

　　脊髓诱发电位

　　这项技术是在1970年代日本发明的。硬膜外电极在脊髓背侧引起电刺激。在脊髓上记录了受刺激的脊髓诱发的复合电位。脊髓诱发电位（SCEP）对应于源自记录电极附近的上升和下降道以及神经元的神经活动的总和。记录的电位非常有力，最有可能代表脊髓束的活动，例如背柱，皮质脊髓束和其他。在实际设置中，SCEP没有有关电机相关功能的足够信息，因为振幅较大的感觉相关电位会掩盖电机相关电位。的优点和每种模态，包括SCEPs的缺点。

　　体感诱发电位

　　体感诱发电位（SEP）评估从周围神经，通过背柱到感觉皮层的感觉通路的功能完整性。SEP在1970年代首次用于监测脊柱侧弯矫正手术期间的脊髓功能。刺激周围神经后，用硬膜外电极从脊髓和/或皮层记录SEP。SEPs可用于持续监测周围的感觉通路。从技术角度来看，胫骨后神经受到刺激（刺激时间为0.2毫秒；频率为3赫兹；强度为25毫安）。SEP是取平均值的结果。采集时间约为1分钟。测量数据以确定等待时间和幅度。延迟是时间的量度，与距离有关。幅度是功率的度量，并且其特征在于，它比延迟更易变。该电位指示来自背柱的活动，例如感觉束。通过移动刺激部位，可以识别背柱病变的横向性。监测侧斜度可为后髓切开术提供重要信息，以消除髓内脊髓肿瘤。延迟增加大于10％，幅度减少大于50％构成警告信号。由于机械因素，SEPs可通过手术程序改变，其次是缺血。SEP改变也可能与患者的年龄，四肢的高度和长度，全身性低血压，血细胞比容降低，低温和麻醉（如异氟烷，氟烷，一氧化二氮等挥发性物质会减弱SEP，因此如果进行监测则不应使用）。体温是影响脊椎体感诱发电位（SSEP）潜伏期读数的常见因素。

　　SSEP

　　用SSEP监测背柱完整性是脊柱外科中最常用的技术。大直径，有髓和快速传导的皮肤和肌肉传入神经携带外周SSEP。SSEP可以监控背柱内侧弯月盘通路，介导触觉辨别，振动感觉，形式识别和关节/肌肉感觉（自觉本体感觉）。在SSEP监测中，刺激电极激发受控的重复动作电位，该电位从周围神经通过脊髓的背根和背阔层传播到对侧感觉皮层。

　　这些信号可以记录在各种解剖学上可访问的位置，例如周围神经，脊髓，脑干及其端点和体感皮层。铂金皮下针电极用于刺激和记录。通常，与患者的基线值相比，振幅降低50％，潜伏期增加10％，会构成一个警告信号。先前的一项研究报道，在手术期间仅0.063％的患者发生了假阴性SEP监测。一项大型的多中心研究报告说，通过SEP监测，术后截瘫可减少超过50％60％。尽管SSEP信号是脊髓功能的良好基本指标，但它们不能提供有关神经根功能的大量信息。

　　背柱映射

　　决定在髓内脊髓手术期间在何处进行骨髓切开术很重要。解剖学界标经常被用作术中中线的指标。脊髓中线的典型解剖标志包括在背柱之间的背中沟和进入中线缝隙的背中沟静脉。背柱映射技术可用于识别“生理中线”。这是用于减少与背柱功能障碍相关的术后并发症。多电极网格横向放置在绳索的背面。它具有多根导线，并且每根导线均已剥去绝缘涂层。这些记录线平行于脊髓的长轴穿过，参考针电极插入附近的肌肉中。这种多电极网格可以非常有选择性地记录来自暴露脊髓背面的行进SEP波，其幅度梯度对应于背柱的地形布置。由于背柱中上升纤维的体位分布，在右侧胫后神经进行SEP刺激后，将记录接近中线的最大振幅。通过对侧的相同反应，我们可以确定这两个振幅峰之间的“生理中线”。