恶性胶质瘤的溶瘤病毒治疗

　　溶瘤病毒疗法面临着一系列与恶性胶质瘤相关的独特挑战，这是由于几个障碍，包括血管和中枢神经系统之间的血脑屏障、肿瘤保护性免疫环境以及肿瘤细胞分子属性的高度可变性，这将在接下来我们后面详细讨论。大多数在恶性神经胶质瘤患者中进行临床试验的OVs，如果不是全部的话，都是局部给药，以在肿瘤中实现有效的病毒载量。目前，疱疹病毒、腺病毒、痘苗病毒、呼肠孤病毒、细小病毒、脊髓灰质炎病毒、麻疹病毒、复制型逆转录病毒载体和新城疫病毒(NDV)正在恶性胶质瘤患者中进行不同临床阶段的安全性和有效性测试。尽管大多数在神经胶质瘤患者中测试的OV候选人已经被基因改造以提高他们的安全性，但仍有少数人被设计成表达治疗性免疫刺激蛋白。设计成表达免疫刺激蛋白的OVs不仅能破坏免疫抑制TME，还能在肿瘤部位募集、激活和促进促炎免疫细胞。工程OVs在肿瘤部位递送治疗蛋白质的有效载荷已经成为一种公认的策略，以优化治疗效果，同时最小化这些治疗蛋白质提供的全身毒性。

　　溶瘤疱疹病毒

　　条件复制型单纯疱疹病毒1型衍生物G207在γ一35和ICP6/UL39防止病毒杀死正常脑细胞的基因。在I/II期(NCT00028158)和Ib期肿瘤切除后，立体定向接种复发恶性胶质瘤的增强/活跃生长部位并随后接种到肿瘤床腔中，证明了该病毒的安全性研究。未报告与病毒相关的毒性或不良事件。第二阶段研究的结果尚未公布。阿拉巴马大学伯明翰分校在多个第一阶段研究中测试了G207的安全性，无论是作为单一疗法还是与放射疗法结合治疗成人复发性胶质瘤。即使使用3 × 10的高剂量9斑块形成单位(pfu)，无病毒相关毒性报告。另一项第一阶段研究是测试G207本身或与放射联合治疗小儿脑肿瘤(包括恶性胶质瘤)的安全性(NCT02457845)。G207的一项二期试验正在测试病毒单独使用或病毒与单一低剂量辐射联合使用对复发性或进行性高级别胶质瘤儿童患者的疗效(NCT04482933)。

　　G47Δ是一种三重突变的第三代溶瘤HSV1病毒，通过在第二代HSV1病毒基因组中引入一个额外的基因突变而产生，G207。这种病毒正在研究几种肿瘤类型，包括恶性神经胶质瘤。G47Δ被日本MHLW指定为治疗恶性神经胶质瘤的突破性药物，允许日本(PMDA)药品和医疗器械管理局在2016年早些时候对其进行优先审查以加快批准。在日本进行的一项IIIa期研究测试了进行性GBM患者的G47Δ安全性，结果显示患者对病毒治疗耐受性良好且无毒性(UMIN000002661，日本)。

　　一项II期研究使用1 × 10的剂量测试了G47Δ对恶性胶质瘤患者的疗效，包括GBM (UMIN000015995，日本)9pfu，在两周内和此后每四周在不同坐标处立体定向注射到肿瘤中两次，最多六次。治疗耐受性良好，根据对历史数据的荟萃分析，本研究结果的中期分析显示，13名患者的1年生存率为93%，明显高于对照组的15%。G47Δ在该II期研究中的高效性导致试验提前终止，因为该研究的证据足以提交新药申请。根据一项II期研究的结果，一项治疗恶性神经胶质瘤的G47Δ新药申请最近已提交到日本MHLW。这是所有国家中唯一一个达到治疗恶性神经胶质瘤阶段的OV，也很可能是第一个被批准用于中枢神经系统肿瘤治疗的OV。

　　rQNestin35v.2病毒是一种溶瘤型HSV1病毒，通过控制神经毒性蛋白表达的神经胶质瘤选择性转录调节因子来减毒ICP35基因，允许病毒在神经胶质瘤细胞中选择性复制。这种病毒目前正在恶性胶质瘤患者中进行一期临床试验，以评估颅内给药时的安全性(NCT03152318)。M032是一种条件复制型HSV1，被设计成表达白细胞介素12，以增强针对肿瘤的免疫反应。目前正在进行第一阶段试验(NCT02062827)。C134病毒是一种嵌合的HSV1变体γ一35基因并表达人巨细胞病毒IRS1吉恩。C134病毒是一种具有复制能力的病毒，可以感染和杀死肿瘤细胞，并诱导抗肿瘤免疫反应IRS1有助于避免PKR介导的蛋白质关闭的转基因。一项第一阶段的研究正在测试C134在中枢神经系统肿瘤中的安全性，包括病毒将进入肿瘤的恶性神经胶质瘤(NCT03657576)。另一种溶瘤HSV1病毒，HSV1716，在两个一期临床试验中进行了测试，该病毒通过颅内输送。两项试验都没有显示剂量高达1 × 10的病毒相关毒性5pfu和改善的总生存率。一项针对年轻难治性或复发性高级别胶质瘤患者的较新的ⅰ期单纯疱疹病毒1716研究因未知原因而终止(NCT02031965)。

　　溶瘤腺病毒

　　溶瘤腺病毒DNX2401是通过从E1A基因，并对其进行修饰以在5型腺病毒的纤维旋钮受体中表达精氨酸甘氨酸天冬氨酸(RGD)肽。这E1A与视网膜母细胞瘤(Rb)蛋白结合，并缺失的Rb结合区E1A基因有望允许DNX2401在被破坏的癌细胞中选择性复制铷基因表达，而RGD肽基序通过整合素促进病毒进入。一项一期研究测试了注射入复发性恶性胶质瘤和周围脑组织时的安全性和最大耐受剂量。本研究中最高剂量为3 × 10，未观察到剂量限制毒性10病毒颗粒(vps)和治疗增加了肿瘤的细胞毒性T细胞浸润，提高了长期生存率。另一项一期研究测试了注射3 × 10后DNX2401的耐受性10恶性胶质瘤患者的vps与TMZ一起进入脑实质，但尚未公布结果(NCT01956734)。DNX2401和干扰素γ的组合也已经在复发性恶性胶质瘤患者的一期研究中进行了研究，其中病毒被直接注射到肿瘤中。这项研究的结果尚未发表(NCT02197169)。装载DNX2401的同种异体骨髓来源的人骨髓间充质干细胞在动脉内注射时的MTD和毒性将在即将到来的一期试验中进行研究。骨髓间充质干细胞的归巢和递送DNX2401的能力将在复发性高级别胶质瘤患者中进行测试(NCT03896568)。DNX2401还在与pembrolizumab联合进行疗效测试，后者是一项针对复发性恶性神经胶质瘤的II期研究中的ICI8至5 × 1010将在瘤内给药，然后每3周静脉注射一次pembrolizumab，持续2年或直至疾病进展(NCT02798406)。

　　溶瘤腺病毒DNX2440是DNX2401的工程版本，表达OX40配体(OX40L)用于刺激肿瘤中的T细胞反应。这种病毒正在复发性恶性神经胶质瘤患者中进行一期研究测试，该病毒将被立体定向输送(NCT03714334)。溶瘤腺病毒5型，CRAdSurvivinpk7，是通过掺入Survivin启动子驱动产生的E1A用于增强恶性神经胶质瘤细胞中病毒趋向性的含多聚赖氨酸(pk7)的纤维蛋白的基因表达和修饰。神经干细胞负载的CRAdsurvivinpk7的MTD将在新诊断的恶性胶质瘤患者的一期研究中确定。患者将接受立体定向的NSCCRAdsurvivinpk7联合放化疗(NCT03072134)。

　　一个E1B减毒腺病毒ONYX015也在一项一期研究中对复发胶质瘤患者进行了测试，剂量高达1 × 10时未显示出严重的病毒相关不良反应10pfu。在这项研究的24名患者中，每个人都显示出疾病的无进展和消退。两名患者在注射病毒3个月后接受了第二次切除，显示该区域有免疫细胞浸润。

　　溶瘤痘苗病毒

　　溶瘤痘苗病毒TG6002是一种减毒病毒，被工程化以表达酵母FCU1基因，该基因编码胞嘧啶脱氨酶和尿嘧啶磷酸核糖转移酶，允许前药氟胞嘧啶(5FC)在病毒的靶向位点(如肿瘤)局部转化为细胞毒性5氟尿嘧啶(5FU)和5氟尿嘧啶单磷酸。TG6002与5FC的组合显示出肿瘤选择性病毒复制、肿瘤中5FU治疗水平的延长维持以及在多种人异种移植肿瘤模型中的显著抗肿瘤作用[73].含有5FC的TG6002目前正在复发性恶性胶质瘤患者中进行测试(NCT03294486)。研究的第一阶段将确定TG6002的平均剂量，确定在第二阶段研究中与5FC联合使用的TG6002的适当剂量。在这些研究中，病毒将通过静脉注射。

　　溶瘤呼肠孤病毒

　　一项确定恶性胶质瘤患者病变内给药时治疗性呼肠孤病毒的MTD、剂量限制毒性(DLT)和抗肿瘤作用的I期研究已经完成(NCT00528684)。呼肠孤病毒剂量范围为1 × 108至1 × 1010感染量50在第一阶段研究中进行了测试，测试的最高剂量将用于第二阶段研究。第一阶段研究无法确定未达到DLT和甲基苯丙胺剂量；在一些患者中有抗肿瘤活性的证据。这是第一份证明复发性恶性胶质瘤患者瘤内输注呼肠孤病毒的安全性和耐受性的报告。溶瘤呼肠孤病毒的安全性在另一项I期研究中也得到了证明，在该研究中，未观察到因局部施用该病毒而导致的3级或4级不良反应。随后的Ib期研究表明，当注射静脉注射呼肠孤病毒时，该病毒能够到达并感染神经胶质瘤，并增强白细胞向肿瘤的浸润。

　　溶瘤细小病毒

　　两项研究在临床试验中检测了恶性胶质瘤患者的溶瘤细小病毒。在一项I/II期研究中，第一剂细小病毒H1在瘤内或静脉内给药，第二剂在切除腔周围肿瘤手术切除10天后给药(NCT01301430)。这种治疗是安全的，患者耐受性良好。值得注意的是，该病毒还证明了穿过血脑屏障并感染肿瘤以触发细胞毒性T细胞反应的能力。在另一项I/IIa期研究中，全身给药的溶瘤细小病毒能够感染恶性神经胶质瘤，并增强恶性神经胶质瘤患者中活化的细胞毒性T淋巴细胞和TAMs的募集。这些研究证明了细小病毒在免疫抑制性神经胶质瘤中诱导免疫反应的能力，即使是全身给药。

　　溶瘤脊髓灰质炎病毒

　　溶瘤脊髓灰质炎病毒PVSRIPO是通过将最初的内部核糖体进入位点(IRES)与人类鼻病毒2 (HRV2)的IRES进行切换而产生的。PVSRIPO已在包括恶性胶质瘤在内的多种肿瘤类型中显示出优异的安全性和有效性。在一项I期研究中对该病毒进行了测试，在该研究中，复发的IV级恶性胶质瘤患者瘤内输注PVSRIPO未显示出神经毒性，与历史对照相比，患者在24个月和36个月时的存活率更高(NCT01491893)。PVSRIPO是与溶瘤HSV1病毒(HSV1716)一起的仅有的两种溶瘤病毒之一，目前正在一项一期研究中进行测试，以确定1221岁恶性胶质瘤年轻人群的安全性和潜在毒性。在第一阶段研究中，将使用脑内导管(NCT03043391)以单剂量瘤内给药。另一项二期研究是在ⅳ级恶性胶质瘤患者中测试PVSRIPO的安全性和有效性，其中患者将通过肿瘤增强部分的对流增强递送(ced)在肿瘤内施用PVSRIPO(NCT 02986178)。

　　溶瘤麻疹病毒

　　一种表达癌胚抗原(MVCEA)的工程麻疹病毒正在复发性恶性神经胶质瘤患者中进行研究，该病毒在肿瘤内或肿瘤床中递送。该研究侧重于安全性、毒性和MTD，但也初步评估了疗效(NCT00390299)。在这项研究中，第一组患者接受了1 × 10的直接MVCEA递增剂量5至2 × 10七感染量50注射到切除的肿瘤腔中。第二组患者在剂量增加到1 × 10后接受MVCEA七感染量50在第一组。第二组，将第一剂MVCEA直接注射到复发肿瘤中，然后在第一次注射病毒后5天切除肿瘤，并将第二剂病毒给药到肿瘤腔中。初步结果显示，使用高达2 × 10的颅内MVCEA剂量没有DLT七感染量50。

　　溶瘤逆转载体Toca511

　　vocimagene amiretoreppec(Toca 511)是一种γ逆转录病毒复制载体，编码胞嘧啶脱氨酶，在快速分裂的细胞中将前体药物5FC (Toca FC)转化为5FU，导致化疗药物5FU的靶向作用。用Toca FC (NCT01470794)给Toca511进行的一期研究显示，在包括IDH1突变型和野生型胶质瘤的亚组中有持久的应答率。Toca511和Toca FC的组合也正在另一项I期研究(NCT01156584)中对复发恶性胶质瘤患者进行研究，但结果尚未出来。最近一项关于Toca511+Toca FC组合(NCT02414165)的III期研究已经终止，因为该研究未能证明高等级胶质瘤患者的生存率有所提高或满足任何其他疗效终点。

　　溶瘤新城疫病毒

　　目前有两种NDV菌株正在进行胶质瘤治疗的临床研究。NDVHUJ是一种减毒株，融合蛋白F1和F2之间的切割位点发生突变，而MTH68/H是一种致病株，其F1F2连接处的氨基酸序列与NDVHUJ不同。一项一期研究显示，复发性恶性胶质瘤患者耐受溶瘤NDVHUJ静脉注射，且毒性最小。总共11名接受治疗的患者中有一名患者获得了完全缓解。致病性NDV染色，MTH68/H，使四名高级别胶质瘤患者的生存期延长至59年，高于预期生存期，提高了生活质量。这些患者仅接受MTH68/H作为非手术肿瘤治疗。