新诊断的胶质母细胞瘤临床治疗进展

　　胶质母细胞瘤，以前被称为多形性胶质母细胞瘤，是浸润性胶质细胞瘤中最具侵袭性的一种，是一组起源于中枢神经系统(CNS)的原发性肿瘤。“多形性胶质母细胞瘤”一词是在1926年由库欣和贝利设计的分类系统中引入的。“多形性”是指多种细胞类型的异质性、组织学外观和增殖，在2007年世界卫生组织中枢神经系统肿瘤分类的修订命名法中被放弃，现在简称为“胶质母细胞瘤”。胶质母细胞瘤在组织学上由具有星形胶质细胞特征的肿瘤细胞和内皮细胞增殖和/或坏死的存在来定义。

　　由于其侵袭性和高度增殖的过程，胶质母细胞瘤被认为是四级星形细胞瘤。分子特征已经允许进一步细化疾病的分类，现在是恶性神经胶质瘤诊断的一个组成部分。根据异柠檬酸脱氢酶IDH 1或IDH2基因。

　　原发性胶质母细胞瘤/IDH野生型胶质母细胞瘤(IDHwt)

　　大多数胶质母细胞瘤是IDHwt，符合原发性胶质母细胞瘤的长期临床描述，其从非肿瘤性脑中快速产生并快速发展。低度恶性胶质瘤的亚组可能具有类似于胶质母细胞瘤的分子特征和信号，具有类似的侵袭性自然病程对此提倡强化治疗策略。这些事实强调，仅靠微观组织学诊断不足以做出明智和合理的临床决策；因此，在诊断和治疗神经胶质瘤时，整合分子改变是非常重要的。这将有可能在未来为这部分患者开辟适当的临床试验机会。

　　继发性胶质母细胞瘤/胶质母细胞瘤，IDH突变

　　高达10%的胶质母细胞瘤患者体内有一种突变IDH1或者IDH2基因，胶质细胞瘤的早期事件。由于这些胶质母细胞瘤通常起源于先前的低级胶质瘤，它们被认为是继发性胶质母细胞瘤。过去，原发性和继发性胶质母细胞瘤被认为是同一临床实体。最近的研究清楚地表明IDH突变的胶质母细胞瘤有更持久的自然病程。因此，继发性胶质母细胞瘤被归类为一种独特的生物和分子实体，最终将提出不同的治疗策略。前一系列的长期存活者通常为患有以下疾病的患者提供营养IDH突变的肿瘤。

　　治疗管理

　　新诊断的胶质母细胞瘤的治疗通常包括四个方面。在最大安全范围内完成手术切除，从而减少肿瘤负荷并建立组织病理学和分子诊断。手术后，辅助放射治疗与伴随和维持化疗，以及交变电场的治疗。

　　外科手术

　　外科手术在胶质母细胞瘤的治疗中起着重要的诊断和治疗作用:它为组织学和分子诊断提供组织，立即缓解肿瘤相关的肿块效应及其相关症状，并可能减少细胞。由于这种疾病无一例外地具有浸润性，即使肉眼完全切除也不能治愈。大量回顾性研究评估了胶质母细胞瘤切除范围的价值。虽然早期的工作提出了一个二分法的图片，需要一个实质性的对比增强肿瘤切除术的范围，随后的研究证明了切除范围的分级益处。最近的荟萃分析也支持更广泛的切除，提高1年和2年生存率以及延长无进展生存期。在低度恶性胶质瘤中，切除范围受T2/液体衰减反转恢复成像信号增强区域的影响。同样，胶质母细胞瘤肿瘤不局限于增强区域，而是涉及T2/FLAIR信号增强的区域。最近的一项回顾性研究表明，这种非增强性胶质母细胞瘤的切除范围也可能具有临床影响。

　　虽然切除范围和生存率之间的联系已有报道，并在许多研究中得到一致证实，但它受到几个潜在的混杂因素、偏见和隐性预后因素的影响。虽然细胞减少(去除大量肿瘤细胞的行为)可能会直观地延迟疾病的复发，但胶质母细胞瘤中看到的肿瘤细胞的非线性生长可以快速恢复手术中去除的肿瘤负担，从而抵消少量细胞减少的生存益处。细胞减少效果的持久性，以及它是否导致生存益处，可能与肿瘤细胞增殖的速率有关。另一方面，神经功能缺损患者的功能状态较低，这最终会影响他们的整体生存率。因此，无论细胞减少与否，减轻肿块效应，改善切除后的功能状态，都有可能延长有症状患者的生存期。肿瘤的位置也可以反映潜在的生物学，并决定疾病的自然历史。确定这些先前描述的变量对总生存率的影响是复杂的，因为可切除的肿瘤可能具有总体上更好的预后，而不考虑实际的切除范围。

　　可切除的肿瘤通常出现在“大脑的沉默区域”，这些区域在出现症状之前会长时间忍受损伤。可切除的肿瘤，如前极肿瘤，更容易隐藏IDH1与更好的预后相关的突变。相比之下，不可切除的肿瘤，如中线/间脑或脑干肿瘤，通常带有H3K27突变，这表明总体上更具侵袭性的生物学和更差的预后。进一步剖析切除范围和生存率之间的关系需要控制肿瘤本身的可切除性。这种复杂的变量很难通过已建立的尺度来捕捉，并且受到解剖学因素以及神经外科相关因素的影响。

　　切除范围最大化

　　已经开发了许多技术进步来安全地最大化切除范围，尽管它们的可用性和使用可能有很大差异。随着时间的推移，这些技术变得更加广泛，因为除了最大限度地扩大切除范围之外，它们还优化了轴内脑肿瘤手术的安全性。外科医生用于提高切除安全性和准确性的主要技术工具可分为以下三类。

　　术中导航技术

　　该技术涉及体积成像(例如，核磁共振成像或计算机断层扫描)的使用，其被用作在外科领域内定位病变/解剖结构的参考。导航包括一个光学或电磁系统，该系统使用物理参考来记录患者头部在空间中的位置，并允许实时可视化图像中的仪器，这些仪器被加载到计算机中。这些技术有助于最小化开颅手术的暴露程度；优化轨迹以接近避开关键神经结构的损伤，例如白质通路；并在手术过程中提供解剖学参考。它们受到以下事实的限制，即参考图像不会随着切除的进行而更新，并且随着病例的进展，大脑在空间上相对于颅骨的移动使得该信息不太可靠。为了解决这个问题，几个小组已经引入了术中磁共振成像，这为导航提供了实时更新的领域。术中磁共振成像的真正效用和成本效益比仍然是一个高度争论的话题，因为手术过程中的成本和增加的时间并不是微不足道的。术中超声的使用是一种动态的、易于使用的、负担得起的手术期间实时成像的替代方法。

　　电生理监测和功能性脑标测。

　　怀尔德·潘菲尔德和乔治·奥杰曼率先使用电极在功能上绘制感觉和运动初级皮质区以及相关的皮质下回路，如脊髓丘脑束和皮质脊髓束，以避免术后缺陷。[45–48]在过去的几十年里，乔治·奥杰曼(George Ojemann)、胡格·杜弗(Hugues Duffau)、米切尔·伯杰(Mitchell Berger)等人的工作纳入了清醒大脑映射技术的日常使用，这些技术通过使运动回路、语言/理解、协调、视觉和一些更高的认知功能能够被映射和保留，极大地改善了对它们的监视。

　　荧光标记使肿瘤可视化最大化。

　　荧光染料——要么被肿瘤细胞代谢，要么积聚在血脑屏障破坏的区域——已被纳入手术室，以最大限度地提高肿瘤组织的可视性。这是有帮助的，因为大体的肿瘤组织通常具有与周围水肿的大脑相似的质地或颜色，并且在强光下不总是容易区分。在蓝光下使用5氨基乙酰丙酸允许神经外科医生在手术期间实时观察残余肿瘤。一项三期试验表明，与常规白光显微手术相比，5氨基乙酰丙酸对增强对比肿瘤的完全切除率有所提高(65%对36%)和6个月无进展生存率(41%对21%)。这并没有转化为整体存活率的提高。荧光素也被用于增强肿瘤的视觉效果，因为这种染料会通过血脑屏障有缺陷的区域泄漏。这里，不需要特殊的光源。

　　正在不断努力改善新诊断的胶质母细胞瘤患者的预后。二线和后续肿瘤治疗回报的减少支持了在新诊断人群中测试有希望的新治疗方法。与进行性疾病患者相比，在新诊断环境中接受TTFields治疗的患者的生存率优势更为突出。许多新的疗法正在新诊断的环境中进行研究(表3)。虽然许多针对新诊断的胶质母细胞瘤的当代试验建立在护理标准的基础上，如前所述，但针对非甲基化MGMT启动子患者的试验可以省略替莫唑胺，而不会丧失治疗效果。