脑干神经胶质瘤临床表现和分类

　　脑干神经胶质瘤临床表现和分类

　　脑干神经胶质瘤是主要好发于儿童的肿瘤。它们通常被认为占中枢神经系统肿瘤的10％－20％。历史上，脑干神经胶质瘤被认为是单一的疾病而仅仅通过放疗来治疗，通常没有形态上的诊断。这种治疗方法并不明智，它的五年存活率通常为20％－30％。过去的十年里，由于神经放射学的发展，多种多样的脑干神经胶质瘤变得明朗起来，一些学者已经确定一些重要的亚群，它们具有不同的临床表现、部位、生长方式。对于肿瘤多样性认识的提高，使得病人存活率得以提高。

　　Epstein和Farmer提出了一种脑干胶质瘤的分类方法，它是以肿瘤“老套的”生长方式在磁共振上的显像为基础的。这两位学者将神经胶质瘤分为四种类型：局限型、扩散型、颈髓型和背外侧生长型。

　　局限型的肿瘤是指直径小于2cm,MRI上显示边界清楚而且没有发生脑水肿和渗出征象。在脑干的任何水平都可以发生，但通常认为中脑和延髓是最多发的部位。临床上患者表现为局灶颅神经缺失和对侧的偏瘫。脑积水很少发生，除非肿瘤起源于脑脊部并导致导水管狭窄。

　　扩散型约占所有脑干神经胶质瘤的80％左右，通常起源于脑桥且引起脑桥的扩大。三分之二的病例是轴向生长和外部生长。这种类型肿瘤通常有一个短的潜伏期，包括复合、对称性的颅神经功能缺失，ＭＲＩ长信号和神经功能失调。脑积水很少发生，发生率大约10％。

　　颈髓型起源于高位颈髓，它的典型生长方式被描述为喙状生长，进入颈髓交界处。喙状肿瘤的主体局限在锥体交叉的前方，因此，肿瘤在枕骨大孔的水平向后方膨胀且可能破入第四脑室。后部被认为是延髓内的肿瘤。这些肿瘤通常表现为轻度颅神经功能缺失，ＭＲＩ长信号和神经障碍，偶尔会有斜颈。

　　脊外侧生长型脑干胶质瘤在脑干神经胶质瘤中所占的比例约为20％。它们起源于第四脑室底部，经常充满第四脑室，但通常与周围的神经系统结构有清楚的界线。在年青的病人，临床表现以隐匿性的神经功能缺失为标志，并且有颅内压增高的症状和体征。约半数患者有颅神经功能缺失，而功能障碍很少见。

　　脑干神经胶质瘤放射影像学和组织病理学特征

　　脑干神经胶质瘤的现代分类标准和治疗方法与MRI的发明有关密切的关系。常规的应用精细的神经放射学检查并且与临床表现、部位、生长方式相联系，可以辩认出不同的脑干神经胶质瘤。尽管钆信号在MRI上是易变的，对组织分级意义也不大，但是MRI提供了必要的解剖的细节可以有助于了解精细的临床相互关联。

　　局限型脑干肿瘤体积小、边界清楚、没有水肿或渗出。这些肿瘤可能包括囊肿，而且囊性的成分较实质性成分要大。Vardertop和他的助手对12例儿童的中脑局限型肿瘤进行了神经放射学和病理组织学特性的检查。肿瘤局限于中脑的背部或者是顶盖区域，并可能向丘脑喙状生长或向后部生长入脑桥。这些肿瘤边界清楚、光滑、类环型，有时对比均匀强化。所有检测的12例肿瘤都是非纤维细胞的低级别星形细胞瘤。

　　脊外部生长型肿瘤通常体积较大，起源于第四脑室底部，广泛地充满第四脑室，但是没有局部脑组织的浸润。典型的脊外部生长型肿瘤在T1加权像上是低信号，在T2加权像上是高信号，钆－DTPA增强扫描图像均匀强化。大量的局限型或脊外部生长型肿瘤被发现都是低级别的星形细胞瘤。发生三分之二的被描述为局限型或脊外部生长型的肿瘤是低级别的星形细胞瘤。其余的肿瘤或者是未分化的星形细胞瘤（25％）或者是神经节神经胶质瘤。

　　扩散型脑干神经胶质瘤占脑干肿瘤的大部分。与局限型和脊外部生长型不同的是，扩散型是高级别包括纤维星形细胞的星形细胞瘤。Epstein和Farmer报道的20例扩散型肿瘤都是未分化星形细胞瘤。在MRI上，大多数扩散型肿瘤在T1加权像上是低信号，在T2加权像上是高信号。Acbright和他的同事们研究出扩散型脑干神经胶质瘤的MRI诊断标准。他们得出这样的大量的生物学诊断是不必要的，因为MRI提供了高度的精确性。

　　颈髓型脑干神经胶质瘤生长较慢，低级别，起源于颈髓并向上扩展直到被锥体交叉所局限。肿瘤向后生长引起了延髓脊部的扩张，并且扩展入第四脑室。颈髓型最常见是低级别星形细胞瘤。在颈髓中，其他少见的病理类型有未分化星形细胞瘤、神经节神经胶质瘤和室管膜瘤。

　　尽管我们对多种多样的脑干神经胶质瘤有了更多的了解，但是大多数脑干肿瘤在生物学上是恶性的，并且会转变为扩散型。对于这种类型的肿瘤，手术切除的效果并不好，仍有很高复发率和死亡率。普遍认可的观点是，手术对肿瘤的生物学行为没有作用。

　　因为上述原因，放疗仍然是扩散型脑干神经胶质瘤的最重要疗法。据报导，传统放疗后，患者的平均生存期为7到15个月，儿童两年存活率为18％－46％。一个多中心研究机构，对1972年到1981年一系列应用传统疗法治疗的病人进行统计，两年存活率为29％，同时进行放化疗的病人生存时间为44周，1年存活率为47％。

　　因为传统疗法的结果并不好，有的医院试验采用高剂量分次放疗。理论上高剂量分次放疗的优点是正常脑组织损伤减少，每个级别的放射量减少的同时，作为靶点的肿瘤组织却接受更多放射源。儿科肿瘤研究建议每日两次放疗，剂量为1．1Gy，6周总剂量为66Gy。据报导其存活率与传统放疗一样。高危病人平均生存期为11个月，一年及两年存活率为48％和6．3％。尽管其它研究组也有相似报道，Shrieve和他同事们有一些进步，他们报道一年及两年存活率分别为65％和38％。

　　尽管目前经验有限，γ刀放射仍是可选择的治疗方法。Hirato和他的同事们对10例脑干肿瘤的病人施行γ刀治疗。室管膜瘤或淋巴瘤的病变表现出极好的局部控制及临床改善。Kihistrom和同事报道在患有脑干深位的、低分化的胶质瘤的7个病人中，6个在γ刀放疗后肿瘤或是消失或是停止生长。

　　尽管手术对于扩散型脑干胶质瘤的作用有限，但近些年手术切除对于其它局限型肿瘤的作用变得明显起来。据报道经过积极的手术切除，患者的存活率有所提高。Epstein和Farmar指出，颈髓型肿瘤大多是良性的，替代正常的脑组织结构而不是浸润生长，积极的手术切除预后较好，五年存活率和总的存活率分别为60％和89％。

　　脊外部生长型脑干神经胶质瘤由于其良性组织学特征及生长特性，对放射治疗也是敏感的。Khatib和他的同事们指出，脊外侧生长型肿瘤主要的组织类型是纤维细胞星形细胞瘤，并且在10名接受外科治疗、放射治疗的病人中，有7人在平均随访26个月后无复发。Pollak和他的同事们在一个长期存活报告中指出，16个病人中有12个在113个月内未复发。