一例左乳腺癌全身多发转移继发患侧乳房癌性伤

摘要目的总结一例左乳腺癌全身多发转移患者发生继发癌侧乳房皮肤改变患者的护理经验。方法清除坏死创面，选择合适敷料，清创过程密切关注患者感受及疼痛程度，预防感染、心理护理和加强宣教。结果经过43天的治疗和精心护理，创面愈合2/3,疼痛评分8分降低至3分，患者情绪改善明显，诊疗配合度明显提升。结论在癌性伤口护理中应关注患者体验，减轻患者不适感受，有助于增加患者配合度，对症处理癌性伤口有助于促进癌性伤口的愈合。

关键词乳腺癌；癌性伤口；护理体会

乳腺癌（Breast Carcinoma）已经成为女性群体发病率第一的恶性肿瘤，乳腺细胞一旦被癌性物质侵蚀，细胞间丧失正常维系容易脱落，并随血液、淋巴液播散全身，形成转移并危及生命。癌性伤口由于癌细胞浸润导致表皮完整性受损的恶性皮肤伤口，伴有恶臭、出血和疼痛等症状，并且常常因癌症恶化转移而无法愈合，癌性伤口通常发生在患者生命的最后六个月，常发生在乳房、胸壁或者头颈部，其中62%的癌性伤口发生于乳腺癌患者,癌性伤口的治疗和护理主要以姑息性为主，重点是减轻疼痛、控制伤口感染和气味、分泌物管理并避免周围皮肤进一步恶化。

本病例为一例乳腺癌患者，病理诊断为浸润性小叶癌，伴有全身性广泛继发性恶性肿瘤，肿瘤侵犯Copper韧带，并浸润皮肤穿透上皮至表皮，皮肤呈现凹陷的溃疡性损伤。结合临床医疗诊断，患者处终末期状态，预期生存时间在3个月左右，采取化疗+止痛等姑息治疗方案。患者左胸部创面治疗时间形成达2个月以上，判断伤口性质为癌性慢性难愈型伤口。家属代诉患者外院伤口处理使用双氧水等溶液冲洗过程中，患者痛感强烈对换药行为较为抗拒；创面采用传统纱布敷料覆盖，伤口持续渗液和敷料的低吸收性，使换药频率在1次/天至2次/天之间；且受限于传统纱布敷料的特性，纱布与创面粘连，不宜移除并在移除过程中易发生出血现象；患者意识清楚，四肢肌力IV+级，对自身形象具有较高要求，普通纱布或棉垫较难掩盖分泌物散发的特殊异臭味，且患者长期使用床边隔帘与外界隔离，拒绝离床活动和与外人接触。

考虑患者机体状态、心理及配合度等因素，本例伤口护理过程中具有一定的难度和风险，值得探讨并为以后的案例做经验积累，现报道如下。

1.资料与方法

1.1病情介绍患者女，31岁，左乳浸润性癌，侵犯皮下间隙Copper韧带、皮肤，双锁骨上区、左侧腋窝及纵膈多发淋巴结转移，骨髓穿刺活检提示骨髓转移；头颅MR显示：颅内多发转移瘤，胸骨、椎体多发骨转移，左侧第9肋骨骨折。

1.2伤口评估胸前区左侧20cm×25cm范围内，多处皮肤卫星结节样改变，部分破溃出血融合成片，溢出较多黄色脓性分泌物，伴恶臭味，采用数字疼痛评分法评8分；乳头根部皮肤环形破溃，可见大量脓血性分泌物流出。周围皮肤完整，干燥，皮温正常，呈凹陷性水肿。

1.3治疗方案  患者伤口为癌性伤口，属难愈性伤口，结合主管医生和家属意见，采用湿性愈合疗法为患者换药。湿性愈合疗法指以湿性愈合理论为指导的伤口换药方法，在无菌条件下,湿润有利于创面上皮细胞形成,促进肉芽组织生长和创面愈合。

2.护理措施

2.1创面清理使用乳酸林格氏液纱布，拧至不滴水状态湿敷，软化伤口床周围干燥的分泌物后，使用棉签、棉球擦拭，彻底清除创面的分泌物及结痂；因机械清创会使患者创面受损，出血，痛感强烈，固先采用生物酶或自溶性清创，使得坏死组织从伤口上分离，从而减轻患者痛苦，另外患者合并肋骨骨折，清创过程中动作轻柔，并密切关注患者感受，患者有不良感受时立即停止或休息后再进行清创。

2.2敷料使用患者伤口恶臭渗液较多，采用脂质水胶体磺胺嘧啶银裁剪至合适大小覆盖，每处破溃均使用藻酸盐敷料填至8分满；外层用无菌棉垫覆盖，并用纱布包扎，隔2日换药。换药过程密切关注患者主观感受。患者为家中独女，家庭给予的环境在既往成长过程中较少承受躯体的不良刺激，痛阈较低，对疼痛刺激敏感，家属代诉其有因疼痛拒绝换药及治疗史，首次换药患者无不良感受。

2.3 注重心理护理消除疾病导致的不良情绪，本例患者有接受高等教育的学历背景，自身知识文化水平程度高，患病前从事教育行业，患者在抗肿瘤过程中存在消极抵抗状态，曾在治疗期间有拒医行为，依从性差，曾出现自行停药等现象，且患者性格转变，焦躁易怒，应密切关注患者的心理状态，观察有无拒医行为，每次换药前给予充分解释，取得理解，换药全程严格保护患者隐私。注意语言沟通，适当给予安慰。在为患者提供治疗的过程中，通过开放式提问，诱导患者认同自身病情并配合医护抗争癌症，将消极抵触情绪转变为积极的心理，并将抗癌成功案例以故事的形式与患者进行分享，潜移默化中为患者树立战胜疾病的信心，本次治疗过程中也加入心理治疗师的干预，从而提高患者积极性和依从性，每次换药后使患者参与下次换药时间的确定，使其在整个换药过程中使患者感受到被尊重和理解。

2.4营养干预和控制感染患者的营养状态也是影响伤口愈合的重要因素，患者实验室检查提示有贫血、低蛋白血症等情况，伤口愈合所需营养供给能力降低；伤口细菌培养阳性，药敏实验结果提示必须控制伤口感染，防止全身感染症状出现；且分泌物活检提示可见癌细胞。疾病属恶病质，接受放化疗治疗后，患者进餐量较前减少1/2，且出现恶心、呕吐等消化道症状；密切关注患者的营养状态与饮食情况，在换药期间营养师为患者做了膳食指导和饮食计划。护士应关注患者营养计划实施情况，并鼓励进食。

2.5疼痛护理患者换药初期疼痛明显，根据疼痛数字评分法（NRS），将疼痛等级分为0-10个等级，0分代表无疼痛感，10分代表无法忍受的剧烈疼痛，数字越高代表疼痛程度越重，患者疼痛评分为8分，遵医嘱给予止痛药，患者因疼痛导致睡眠质量不好遵医嘱给予镇定催眠药，患者伴有肋骨骨折，为患者翻身时动作不宜过大，换药动作宜轻柔，并密切关注患者疼痛体验。

3.结果

末次换药距首次换药间隔为43天，共换药15次，患者清创、换药时未出现抗拒情绪，左胸前区散在破溃愈合2/3，未愈合破溃处皮肤面积较前缩小，基底为100%红色；渗液量由大量转为饱和，呈脓性，末次换药疼痛数字评分法评分：3分，腥臭味不明显；边缘皮肤纤维化，周围皮肤完整，干燥，皮温正常。水肿减轻，使用焦虑自评量表（GAD-7）测量患者情绪，换药前为20分，末次换药后为16分，抑郁自测问卷（PHQ-9）换药前25分，末次换药后为19分，焦虑、抑郁量表分值越高代表其焦虑、抑郁情绪越重，患者在末次换药与换药前相比，焦虑、抑郁量表分数均有下降，焦虑抑郁情绪较前缓解，可以配合医护人员的诊疗操作，伤口转归情况见图1、图2和图3。

图1首次清创后伤口情况图2第13次换药 图3末次换药

4.讨论

4.1敷料的选择及应用乳酸林格氏液富含钾离子、钙离子和乳酸等，相较于其他溶液与人体环境更为接近，对机体无毒、无害、无刺激。伤口区域通常有一些电子的转移，使用乳酸林格氏液清洗伤口可以促进细胞增生。癌性伤口完全愈合的可能性较低，考虑到患者虽有全身扩散及癌细胞定植等现象，基于实验室检查结果，试探性的使用促进肉芽生长的藻酸盐敷料，一方面考虑癌性伤口易出血，藻酸盐有轻微止血的特性，另一方面患者创面分散，且低于伤口平面呈“凹”字状，片状敷料无法直接接触创面发挥效用，而藻酸盐敷料与传统敷料相比具有抗感染，吸液性强，吸收后呈凝胶状充分贴合创面，促进伤口愈合和保湿等作用，固藻酸盐敷料在更换时可大大减少患者疼痛感[11]，国内外研究也表明[12-13]，藻酸盐敷料在各类难治性伤口的运用中也取得了良好效果。加用脂质水胶体磺胺嘧啶银也可防止伤口过于干燥，可减少外层纱布粘连，减轻换药时患者不适。尤渺宁，李惠平[14]等人在对105例乳腺癌性伤口患者应用湿性愈合疗法后，发现有68.57%的患者伤口面积缩小好转，在控制伤口气味上有较为明显的改善。使用新型敷料更换不仅可以促进伤口愈合，缩短伤口愈合时间，而且可以减少换药频率，减轻缓和痛苦。

4.2制定诊疗计划首次接诊患者，评估伤口情况后，不仅要考虑此次治疗使用的方法和敷料的选择，更要判断伤口经持续换药处理，可否有转归愈合迹象。多项临床护理个案显示，终末期癌症患者癌性伤口愈合几率较低，在降低患者疼痛、维持患者良好社交形象、减轻患者家庭经济负担的基础上，采取姑息治疗方式，并密切关注患者不良体验。结合本案患者治疗过程，敷料使用过程可将含银泡沫敷料替代脂质水胶体及纱布，使用复合多功能型敷料为伤口提供更好的愈合环境。

4.3多学科联合改善患者情绪体验患者乳腺癌晚期，采用姑息疗法，应多关注患者感受，刘春云等对癌性伤口患者的一项质性研究表明，该类患者自我认同感低、社会功能受限且情绪不稳定，联合康复训练中心成人部针灸针组、心理行为中心心理治疗师、主管医生等多学科改善患者疼痛等不适症状，关注患者心理状态，患者的不良情绪和自觉幸福感下降等不良心理因素，对伤口治疗造成不利影响。与主管医生沟通后请心理治疗师介入，为患者提供专业的心理疏导，在不影响患者原有治疗方案的前提下，用放松练习等干预方式，降低患者焦虑抑郁程度，为伤口愈合提供良好生理心理环境，从而减轻患者心理负担，达到维持良好换药的目的。

4.4完善扩充健康宣教范围患者家属对疾病相关知识了解相对广泛，积极监督患者配合医护完成相关规范药物治疗、规律饮食和日常自我护理。患者自身依从性较差，情绪波动较大，处于易激惹状态，考虑和患者自我形象紊乱，社会功能下降带来的承重心理压力有关。应联合康复理疗师为患者做生活能力评估，并制定生活自理能力康复训练计划，将患者长期卧床状态过渡至可自行穿衣、如厕，辅助下行走等，增强患者信心，提高患者依从性及患者和家属的满意度。

5.小结

癌性伤口的愈合和管理存在困难，在临床护理工作中，护士在面对癌性伤口患者时，在积极治疗原发病的基础上做好伤口管理，必要时采取多学科合作的诊疗护理模式，密切关注患者情绪变化并及时给与干预措施，控制疼痛，对于晚期癌症患者可采用姑息护理。并积极寻求社会支持，从而提高患者生活质量。

参考文献（略）