胶质瘤切除术在荧光素钠引导下的临床应用及研究进展。

　　根据统计，目前胶质瘤的年发病率在6.4/10万左右，是中枢神经系统恶性肿瘤中发病率最高的一种。在颅脑恶性肿瘤中，胶质瘤占40%~50%，在恶性肿瘤中占80%左右。当前的临床诊断和治疗主要采用综合治疗：手术切除后进行放疗、化疗和免疫靶向治疗等。结果显示：胶质瘤患者的预后与手术部位、手术切除程度、患者基础状况等多方面因素有关。这些病例中，肿瘤的切除程度与患者的预后密切相关。

　　神经胶质瘤的边界和肿瘤周围正常脑组织一样，肉眼难以分辨，这是由于它具有浸润性生长的特点所致。所以在传统的神经外科手术中，多凭医师的主观经验进行判断，给手术治疗带来很大的挑战，使手术完全切除肿瘤变得很困难。较高的肿瘤残留率和较大的复发可能性，将对患者的预后产生较大的负面影响。通过对比胶质瘤术后复发者的影像学资料，有学者发现，复发者大多发生在原发灶附近2~3cm的范围内。另外一项研究表明：在样本内胶质瘤术后复发的患者中，75%以上的复发灶在原发灶的2cm以内，而在远处复发的患者中只有1%~5%。准确判断肿瘤的边界，尽可能地将其完全切除，对于避免复发，改善预后非常重要。

　　现在显微手术已成为胶质瘤治疗的主要手段。但是，仅仅借助普通白光显微镜很难区分肿瘤边缘与周围脑组织。相应的辅助技术也在逐步发展，目前常用的有术中超声导航、术中MRI及荧光引导等辅助技术。这些方法中，荧光引导技术能更直观地显示肿瘤的边界，且操作简单。根据2015年中国颅内胶质瘤的诊治共识，推荐临床工作者采用荧光导引技术进行显微手术，获得安全的切除边缘，在保证安全性的前提下，尽可能切除肿瘤。

　　荧光导引技术在神经外科显微手术中的应用

　　历史沿革

　　早在1948年，MOORE和PEYTON就报道了用荧光染料标记肿瘤组织，然后手术切除。但是，当时多数学者对此并未给予足够的重视。近几年来，随着大量临床前期研究和相关基础研究的开展，将几种荧光显影药物应用于临床胶质瘤治疗，已取得了一定的进展。这些因素主要有荧光素钠、吲哚菁绿和5-氨基乙酰丙酸。现就FLS在胶质瘤手术中的临床应用及研究进展作一综述。

　　原则。

　　该染料为人工合成染料，具有强的黄绿色荧光。FLS是一种非靶向性示踪剂，不能进入肿瘤细胞，也不能与之特异结合。其分子量为376.27kD，通常不能穿过血-脑屏障。因为在生长过程中，胶质瘤和其他浸润性生长的肿瘤(例如转移癌)侵入周围血管，在肿瘤细胞的破坏作用下破坏血管内皮的超微结构，改变血管壁通透性，破坏血-脑屏障，使FLS分子通过血管，在肿瘤组织内蓄积。它特有的黄绿色荧光在560nm波长的光中很容易被观察到。利用FLS的上述特点，在神经外科显微镜下，可以很好地定位肿瘤组织的边界，确定肿瘤安全切除的边缘。

　　用药方法、剂量和用药时间。

　　FLS引起的过敏等不良反应在临床上很少被发现。在国内，仅有3例FLS注射液在眼底血管造影中引起不良反应的报告：2002年向方、张雷分别报告了FLS注射液致过敏性休克死亡1例；2012年耿吉青和刘玲报告了FLS注射致过敏性休克1例；2016年吕玲等报告了FLS致患者肝功能异常1例。在国内尚无胶质瘤手术引起的FLS不良反应报告，为保证安全性，仍建议术前进行皮试，以0.05mlFLS溶液作皮下注射，15min后观察，有无皮肤红肿及其他不良反应，确认无过敏反应后再使用。

　　该研究报告于2011年发表，报告指出，FLS的安全剂量为8~10mg/kg，由于其毒性较低，且剂量过高会增加发生不良反应的风险。通过静脉给药的FLS，需要一定的时间才能穿过血-脑屏障，从血管中清除，使其尽可能只存在肿瘤组织中。过早使用或剂量过小均会造成显影不全，给药过晚或剂量过大均会造成血管内积过多，术中损伤血管后引起FLS溢出，影响术野。目前临床FLS的应用剂量不一，缺乏统一的用药标准和共识，这也是目前该技术的不足之处。

　　REY-DIOS和COHENGADOL等于2013年进行了20mg/kg的大剂量术前静脉推注。我国许多学者也致力于小剂量FLS引导下的胶质瘤切除术的研究与推广。2017年，王笑亮等推荐术前静脉推注1mg/kg。对于胶质瘤手术，FLS静滴显影效果较好，同时也避免了大量药物增加的副作用；因此，小剂量FLS(1mg/kg)可用于临床治疗。

　　FLS的临床应用

　　特别是在波长560nm的光线下，FLS溶液特有的黄绿色荧光更容易被观察到，在蓝色光线下绿色更醒目，在黄色光源下荧光更清晰，术中可通过转换普通白光和有色光源辅助观察。从肿瘤组织中心到边界及周围水肿带的蓝光，荧光强度由强荧光逐渐减弱至无荧光。在对29例脑胶质瘤患者进行的研究中，刘明等人通过观察不同荧光强度部位的病理切片，发现黄色荧光区内有大量的胶质瘤细胞，而正常脑组织则不发光。去除手术中强光和弱光区组织，终止无荧光区。

　　2017年，李凌等对303例胶质瘤患者进行了回顾性分析，发现在确保安全的前提下，尽可能完全切除肿瘤，对于延长患者生存期，提高患者生存质量具有重要作用。在2013年SCHEBESCH等研究中，26例胶质瘤患者术中接受FLS3~4mg/kgFLS3~4mg/kg，在560nm黄色光源下，肿瘤边界显影清晰，术中能够始终保持良好的荧光强度，患者在治疗期间没有出现严重不良反应。

　　通过对比，2014年ACERBI及其他报道的20例以FLS辅助的恶性胶质瘤，根据荧光显影的情况留取病理组织，通过对病理结果的比较，证实其敏感性为94%，特异性为89.5%，肿瘤完全切除率80%。王德明等报道的2015年一项研究中，60例胶质瘤患者被分成两组，观察组采用FLS引导手术，对照组采用传统手术，对比发现观察组患者肿瘤全切除率明显高于对照组，手术时间、术后住院时间均明显低于对照组，术后随访观察组复发率也低于对照组。

　　2016年何昊对40例胶质瘤患者进行研究时，也得到了类似的结果，FLS辅助技术可明显提高胶质瘤手术切除率，缩短手术时间，改善患者预后。结论：FLS引导下切除胶质瘤是一种实用、有效、相对安全的手术方法。

　　FLS的优缺点。

　　优点。

　　2016年，ELJAMEL和MAHBOOB报道了一项针对高级别胶质瘤切除术各种辅助技术的Meta分析，结果表明，应用FLS进行导航、术中MRI、术中超声等手术，其切除率分别为84.4%、70.0%、73.4%，相关费用为3181、32954、6049美元。结论：FLS在显示肿瘤边界、提高肿瘤切除率、降低肿瘤残留率、改善预后等方面效果良好，同时，FLS的价格低廉，有助于减轻患者的经济负担。该技术简便有效，值得广大医务人员推广。

　　不足。

　　作为非靶向示踪剂，FLS需要穿过血脑屏障被肿瘤组织破坏，在肿瘤组织内累积显影，无法与肿瘤细胞结合。