化疗治疗II级胶质瘤

　　被世界卫生组织(WHO)列为II级的胶质瘤包括星形细胞瘤、少突胶质胶质瘤和混合型少突星形细胞瘤。与高级别胶质瘤(HGGs)相比，这种异质性的情况具有更好的预后和更长的生存期。神经外科切除和放射治疗可提高有症状的、进展的或高危的II级胶质瘤的存活率。直到最近，化疗的作用还不是很清楚。这篇综述从HGGs的管理和PCV (procarbazine, lomustine [CCNU]， and vincristine)对这些肿瘤的放射治疗中添加PCV (procarbazine, lomustine [CCNU]， and vincristine)的新数据中获得了一些见解。具体来说，本综述着重于II级胶质瘤的化疗管理现状，包括最佳治疗时机、1p19q共缺失肿瘤和非共缺失肿瘤的管理。

　　介绍

　　II级胶质瘤由一组异质性的原发性中枢神经系统(CNS)肿瘤组成，其组织病理学、分子特征和临床症状各不相同。虽然多种多样，但这组患者的病程普遍不痛，预后良好，长期生存资料良好。手术和放射治疗(RT)的好处一直被认为是许多类型的低级别病变在这种情况下。新出现的数据表明，化疗，虽然在历史上主要用于复发或进展，可能有一个实质性的影响早期的疾病过程。

　　在这篇文章中，我们简要概述了II级星形细胞瘤、少突胶质细胞瘤和混合型少突胶质细胞瘤的治疗，这三种类型是低级别胶质瘤中最常见和研究最多的。有关其他低级别神经胶质肿瘤的全面综述，请参阅最近关于这一主题的综述文章

　　II级胶质瘤的分类:组织学和遗传因素

　　II级胶质瘤是根据世界卫生组织公布的CNS肿瘤的国际分类进行分类的。这一分类方案根据其组织学特征来定义这一组，包括细胞增生、核异型性、多形性和缺乏显著的有丝分裂活性。较低的增殖指数是常见的，而坏死或血管增生，这是高级别胶质瘤(HGGs)的诊断，没有观察到。这些组织病理学的标准仍然是诊断的金标准，但越来越多的分子和免疫组织化学标记。

　　目前，四种基因标记物增强了LGGs的病理评价，对了解和选择合适的治疗方法变得越来越重要。1号染色体短臂和19号染色体长臂杂合性缺失(即完全1p19q共缺失)已成为LGGs评价和管理中最重要的标记之一。1p19q的共缺失可靠地区分了良性的单纯少突胶质细胞瘤和良性的混合型少突星形细胞瘤或星形细胞瘤。至少75%的低级别少突胶质细胞瘤(LGOs)存在co缺失，但只有20%的低级别星形细胞瘤(LGAs)存在co缺失。重要的是，1p19q共缺失已被反复证明具有预后和预测意义。在最近的一项荟萃分析中，1p19q的共缺失与少突胶质细胞瘤存活率的提高密切相关(危险比[HR] = 0.41;95%置信区间[CI]， 0.30-0.56)，所有胶质瘤(HR = 0.41;95% CI, 0.34-0.48)，以及组织学描述的星形细胞瘤(HR = 0.52;95%可信区间,0.36 - -0.75)。一项大型多中心回顾性研究报道了低级别胶质瘤患者与无1p19q共缺失的患者2.9年的绝对中位生存期差异(P = .0228;见下表)。在间变性少突胶质细胞瘤(AOs)患者中，1p19q共缺失的存在与PCV(丙卡嗪、洛莫司汀[CCNU]和长春新碱)的生存和化学敏感性密切相关。[6,7]因此，这一遗传标记已成为决定少突胶质细胞瘤最佳治疗的关键因素，并可能开始取代孤立的组织学分类。

　　其他标记也被证明支持LGGs的病理评估，但对治疗选择的影响较小。这包括异柠檬酸脱氢酶1和2 (IDH1/2)基因的突变。IDH1突变在85%以上的LGGs中很常见。[8]虽然这一标记总体上预示预后较好，但它似乎并不能区分LGG亚型。有迹象表明，IDH突变状态也可能对治疗选择和反应产生影响;然而，缺乏前瞻性的数据，进一步的研究正在进行中。肿瘤蛋白53 (TP53)基因突变在星形细胞病变中更为常见，有超过50%的LGAs报道，但只有10%的LGOs报道。与1p19q的共缺失不同，TP53的表达不能预测生存率或治疗效果。o6 -甲基鸟嘌呤- dna甲基转移酶(MGMT)基因启动子的甲基化已经成为HGGs中一个越来越重要的标记，它在HGGs中具有重要的预后意义。其在LGGs中的患病率较高，对其在这些病变中的预测价值缺乏前瞻性研究

　　II级胶质瘤的治疗概述

　　II级胶质瘤的医疗治疗包括手术、放疗和化疗的结合，最好由多学科团队进行。外科手术是治疗这些肿瘤的基础，提供了组织诊断和肿瘤的大体细胞缩小。手术切除范围的预后重要性已在文献中反复讨论。由于伦理方面的考虑，目前还没有对神经胶质瘤患者随机进行不同程度切除的前瞻性随机研究。几项大型回顾性分析一致表明，切除的范围与癫痫发作的[10]的解除和生存的改善是独立相关的，总全切除(GTR)比次全切除(STR)和活检更有利。[11-15]然而，没有前瞻性研究，很难确定这是手术本身的结果，还是手术是潜在肿瘤生物学差异的替代物。尽管术中磁共振成像(MRI)等技术的进步提高了切除范围，但由于这些病变的浸润性，残余肿瘤几乎普遍存在，放疗和化疗是重要的辅助治疗手段

　　RT已多次被证明可以提高低级别瘤变患者的生存率，并一直在其管理中发挥重要作用。[12,17]在这种情况下，已经研究了多种化疗药物，包括达可霉素、长春新碱、卡铂、依托泊苷、PCV、替莫唑胺(TMZ)，以及这些药物的组合。一般来说，这些研究都是在小的II期单臂试验中进行的，这些试验通常用来评估放射学反应。研究的患者数量少，低级别瘤变有良好的长期生存率，异质性人群缺乏最佳的比较物，依赖于对非增强对比肿瘤的放射学反应，这些都限制了得出改变实践的结论的能力。