恶性胶质瘤的系统治疗

　　恶性(高级)胶质瘤是快速进展的脑肿瘤，包括间变性少突胶质细胞瘤、间变性星形细胞瘤、混合间变性少突星形细胞瘤(均为三级，世界卫生组织)和胶质母细胞瘤(四级，世卫组织)，恶性胶质瘤也称为胶质瘤后期,胶质瘤晚期，是一种比较严重的级别。

　　恶性胶质瘤的发病率约为5/100，000。恶性胶质瘤占原发性脑肿瘤的35-45%。胶质母细胞瘤约占恶性胶质瘤的60-70%，而间变性星形细胞瘤占恶性胶质瘤的10-15%，间变性少突胶质细胞瘤和间变性少突星形细胞瘤占恶性胶质瘤的10%。在过去的二十年里，这些肿瘤的发病率略有增加，尤其是在老年人中。最高发病率出现在生命的第五和第六个十年。胶质母细胞瘤患者诊断时的平均年龄为64岁，间变性胶质瘤患者为45岁。恶性胶质瘤在男性中的发病率比女性高40%，在白人中的发病率是黑人的两倍。

　　由于恶性胶质瘤的浸润性，手术不能完全消除它们。今天手术后的标准治疗成胶质细胞瘤是替莫唑胺与逆转录-羟色胺(RT-ChT)合用(60 Gy，替莫唑胺75 mg/m2/天，持续6周)，然后辅助替莫唑胺治疗(150-200 mg/m2/天，每28天5天，共6个周期)。据斯图普报道以及其他人。22与单纯放疗(6周60戈瑞)相比，这种放疗-化疗联合治疗具有可接受的副作用，增加了中位生存期(14.6个月对12.1个月，p %3C 0.001)。接受放疗/抗甲状腺激素治疗的患者的生存率显著高于仅接受放疗2年和5年的患者(分别为26.5%对10.4%和10%对2%)。

　　MGMT启动子甲基化是提高生存率的主要预后因素，并且是治疗受益的预测因素。对于MGMT甲基化的患者，联合治疗和单独放疗的2年生存率分别为49%和24%，而对于没有MGMT甲基化的患者，2年生存率分别为15%和2%。

　　欧洲癌症研究与治疗组织(EORTC)和加拿大国家癌症研究所(NCIC)试验的5年总生存率分析显示，与仅接受放疗的患者相比，接受放疗和替莫唑胺治疗的患者受益(9.8%相对。1.9%)，不管初始治疗如何，进展后的中位生存期仍仅为6.2个月。

　　在单个前瞻性随机研究中，丙卡巴嗪、洛莫司汀(CCNU)和长春新碱(PCV方案)的佐剂性ChT未能提高ⅳ级和ⅲ级肿瘤的生存率。一项大型荟萃分析显示基于亚硝脲的CTh略微提高了存活率。也就是说，纳入了来自12项随机对照试验的3004名患者的个体数据，这些试验比较了单独放疗和联合化疗，联合化疗使死亡风险降低了15%，这意味着一年生存率绝对提高了6%(从40%提高到46%)，中位生存率提高了2个月。

　　没有随机试验将替莫唑胺与亚硝基脲为基础的联合方案进行比较，这种联合方案在放疗的同时给予辅助治疗。

　　另一种化疗方法包括在肿瘤切除后将含有卡莫司汀的可生物降解聚合物(MGI制药公司的胶质晶片)植入肿瘤床。这些聚合物在数周内逐渐释放卡莫司汀，治疗的目的是杀死残留的肿瘤细胞。在一项随机、安慰剂对照试验中，研究了这些聚合物在新诊断恶性胶质瘤患者中的应用，中位生存期从11.6个月增加到13.9个月(p = 0.03)。38这种生存优势维持在2年和3年。

　　最新的三期研究数据来自放射治疗肿瘤组(RTOG) 0825和胶质母细胞瘤研究中的阿瓦斯丁。在RTOG 0825的研究中，637名新诊断的患者被随机分配接受标准的氯替莫唑胺联合贝伐单抗(10毫克/千克静脉注射[静脉注射液)，第2周，或者标准的氯替莫唑胺联合安慰剂。贝伐单抗组的无进展生存期显著改善:10.7个月，安慰剂组为7.3个月。然而，贝伐单抗组的总生存期稍差(虽然不明显):15.7个月，安慰剂组为16.1个月。此外，贝伐单抗组患者的症状负担更重，神经认知功能更差，他们在健康相关生活质量的几项指标(QOL)上比仅接受标准治疗的患者得分更低。

　　AVAGLIO试验的研究设计与RTOG 0825非常相似，涉及921名患者，也显示无进展生存期有所改善(贝伐单抗组为10.6个月，安慰剂组为6.2个月)，但总体生存期几乎相同(分别为16.8个月和16.7个月)。然而，贝伐单抗组的QOL结果比RTOG 0850组更好，接受贝伐单抗治疗的患者开始皮质类固醇治疗以控制不良反应的时间也明显更长(中位数为12.3个月相对。安慰剂3.7个月)。

　　间变性星形细胞瘤

　　手术后的标准治疗间变性星形细胞瘤手术后仍保持高达60戈瑞的放射治疗。目前，没有对照试验的发现支持在间变性星形细胞瘤患者中同时使用替莫唑胺。

　　间变性少突胶质细胞瘤和间变性少突星形细胞瘤

　　间变性少突胶质细胞瘤和间变性少突星形细胞瘤通常比纯星形细胞瘤对治疗更有反应。43近90%的间变性少突胶质细胞瘤患者和20%的间变性少突星形细胞瘤患者的染色体1p和19q共缺失，由19p到1q的不平衡易位介导。44LOH 1p/19q共缺失患者的肿瘤对伴有PCV的CTh特别敏感，有效率高达100%，而无1p/19q缺失LOH患者的有效率为23-31%。

　　已有报道称，在新诊断为间变性少突胶质细胞瘤或间变性少突星形细胞瘤的患者中，进行了两项大规模的三期PCV ChT放疗研究，并与单纯放疗进行了比较。在这两项研究中，在放疗中加入ChT使肿瘤进展时间延长了10-12个月，但并没有提高总生存率(中位数，3.4年和4.9年)。PCV和替莫唑胺的疗效没有明显差异。然而，直接比较这两种疗法的研究尚未进行。