高风险、低级别胶质瘤:什么区分高与低？

　　低分级胶质瘤(LGGs)是一类异质性肿瘤。目前的证据表明，在切除肿瘤后，高风险患者可受益于立即辅助放疗和化疗，而初始观察(观察等待或监测)是低风险患者的合理选择。然而，如何识别高危患者仍然存在争议:分子肿瘤标志物发挥着重要作用，而临床和放射学特征具有额外的价值。

　　弥漫型世界卫生组织(WHO)II级胶质瘤是一种异质性实体。它们不仅在组织学和遗传学上存在差异，而且在治疗和预后方面也存在差异。在修订的WHO 2016年分类中，胶质瘤的分类是基于存在异柠檬酸脱氢酶(IDH)突变以及染色体臂1p和19q的整臂co缺失(1p/19q co缺失)。少突胶质细胞瘤的诊断现在需要存在1p/19q co-缺失和IDH突变。少突胶质细胞瘤通常与延长生存期(>14年)和对化疗的良好反应有关。星形细胞瘤根据其IDH状态分为IDH突变型(mt)或IDH野生型(wt)，缺乏1p/19q共缺失。IDHmt星形细胞瘤的生存率一般高于IDHwt星形细胞瘤(5‐年生存率分别为93%和51%)，但后者仍然是一个异质性非常大的肿瘤组，具有相应的异质性预后。其他4个用于分层低级别胶质瘤亚群的分子参数有望在不久的将来获得“正式地位”。(见附录)新的世卫组织分类要求临床医生在重新解释现有数据的基础上重新制定治疗这些肿瘤的方法。

　　高风险的管理

　　低分级胶质瘤的术后治疗包括放疗和化疗。放射治疗多次被证明是有效的，剂量在45.0和64.8格瑞之间的结果没有差异。放射治疗肿瘤组(RTOG)9802研究表明，在高风险、低分级胶质瘤患者的放射治疗中加入联合丙卡嗪、洛莫司汀和长春新碱化疗具有明显的益处，可使中位无进展生存期从4.0年增加到10.4年。在该试验中，高风险被定义为年龄为>40岁或接受小于完全切除。

　　如果治疗没有副作用，那么选择立即进行术后治疗是没有争议的，但不幸的是，情况并非如此。放疗和化疗的直接副作用包括疲劳、血液和骨髓疾病以及恶心。值得注意的是temozolomide化疗毒性低于甲基苄肼,环己亚硝脲,长春新碱,CATNON试验的结果(非并发和辅助temozolomide化疗所致1 p/19 q-deleted未分化神经胶质瘤)建议使用temozolomide似乎是合理的二级和三级肿瘤没有公司删除1 p/19问。从长远来看，认知能力下降是放疗的一个重要副作用。在一项荷兰前瞻性队列研究中，接受放疗的低级别胶质瘤患者在平均随访12年后出现了进行性认知功能下降，而未接受放疗的患者则没有认知功能下降。认知并发症主要与那些真正获得长期生存的病人有关。

　　低风险、低分级的胶质瘤患者可能会推迟治疗，从而在不降低生存预期的情况下，将术后治疗的显著高风险副作用推迟多年;然而，在高风险患者中，推迟术后治疗会带来风险。这需要对高风险和低风险患者进行定义

　　低分级胶质瘤:区分低风险和高风险

　　由于RTOG 9802研究中使用的标准，许多临床医生现在使用40岁和小于全切除的年龄作为确定“高风险:需要术后立即处理的患者”的标准。然而，RTOG 9802的纳入标准设计是为了纳入合理接受术后治疗的患者，而不是为了确定需要术后治疗的患者。严格的年龄限制没有临床依据，在决定辅助治疗时应考虑其他预后因素。面对同样的挑战，欧洲肿瘤研究与治疗组织(European Organization for Research and Treatment of Cancer Brain Tumor Group)制定了不同的标准来确定哪些患者适合术后治疗。随着分子分类的到来，高风险的临床概念需要重新考虑，因为IDH突变的存在是一个更准确的预后标志。

　　如果预后因素表明进展可能延迟数年，推迟术后治疗尤其有吸引力。在日常临床实践中，对于年龄大于40岁的患者或未完全切除的、IDHmt、低分级胶质瘤患者(应该对其进行仔细监测)，是否应该延迟治疗以推迟副作用的问题仍未得到充分回答。如果监测良好，那么当这些患者出现放射或临床进展时就可以开始治疗——这也提出了一个未解的问题，即在进展被称为进展之前需要多少进展。因此，肿瘤大小直观上似乎是相关的。在IDHwt肿瘤患者中，重要的是要确定其他表明肿瘤侵袭性行为的分子特征(例如，7号染色体的三倍体和10号染色体或EGFR扩增的杂合度缺失)。在分子水平上类似胶质母细胞瘤的这类肿瘤患者，无论年龄和切除程度如何，都可能有较差的预后，需要立即治疗。如果没有这些发现，就没有证据支持早期治疗。最有可能的是，甲基化谱也可用于识别胶质母细胞瘤样的分子谱。此外，顽固性癫痫患者通过化疗和放疗获益，这是不延迟术后治疗的原因。